劉燕 姚紅兵

摘要：喉軟化癥（Laryngomalacia， LM）是小兒最常見的先天性喉部畸形。目前關(guān)于LM的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后的研究各不相同。輕度LM無需特殊干預(yù);若病情嚴(yán)重則需要手術(shù)治療。聲門上成形術(shù)（Supraglottoplasty， SGP）是目前治療LM的主要術(shù)式，療效確切，成功率高。但仍有少部分患兒手術(shù)失敗，預(yù)后欠佳。因此，識別LM的臨床特點(diǎn)和手術(shù)療效的影響因素有助于臨床決策和判斷預(yù)后。為了更深入認(rèn)識該疾病，該文對LM的病因、臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)共病、診斷及治療做以下綜述。

關(guān)鍵詞：喉軟化癥;病因;臨床表現(xiàn);醫(yī)學(xué)共病;治療

【中圖分類號】R276.1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-288-02

LM在新生兒和嬰兒先天性喉狹窄疾病中的發(fā)生率達(dá)60%^[1]。典型癥狀為因進(jìn)食、激動、哭泣和仰臥位而加重的吸氣性喉鳴，大多數(shù)患兒癥狀輕微，可觀察隨訪，通常在12-24個月大時逐漸緩解^[2]。但少數(shù)癥狀嚴(yán)重的患兒則需要手術(shù)干預(yù)。SGP已經(jīng)成為LM手術(shù)治療的主流，成功率高，并發(fā)癥低。目前國內(nèi)對于LM的研究有限，本文主要闡述國外關(guān)于LM的最新研究進(jìn)展。

1.病因

關(guān)于LM的病因主要有喉軟骨不成熟、聲門上解剖異常、神經(jīng)肌肉障礙以及胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease， GERD）四種。前兩種理論近年來已經(jīng)被推翻。目前神經(jīng)肌肉異常得到了大部分研究的支持。Thompson等人^[2]發(fā)現(xiàn)LM患兒咽喉感覺和運(yùn)動反應(yīng)的誘發(fā)閾值增加，認(rèn)為外周神經(jīng)傳入功能障礙在LM的病因?qū)W中起作用。Munson PD等人^[3]證實重度LM患兒喉上神經(jīng)的神經(jīng)周長和表面積明顯大于與年齡相匹配的對照組。由于GERD在LM患兒中的發(fā)生率高達(dá)60%-88%^[4，5]，也被認(rèn)為是LM的病因之一。除此之外，一種新的病因?qū)W理論認(rèn)為LM是鼻后容積與下氣道空氣需求量的相對不平衡所致，當(dāng)喉頭以上部分的容積小于負(fù)壓要求時，會對喉頭結(jié)構(gòu)產(chǎn)生牽拉作用，導(dǎo)致喉頭塌陷^[6]。但這一理論目前還沒有臨床研究的證實。

2. 癥狀及分度

吸氣性喉鳴是LM最常見的癥狀，幾乎100%的患兒均有喉鳴。2016年國際小兒耳鼻喉科協(xié)會（International Pediatric ORL Group， IPOG）喉軟化專家共識將LM分為輕、中及重度。輕度LM僅表現(xiàn)為吸氣性喉鳴。中度LM包括吸氣性喉鳴合并明顯進(jìn)食嗆咳、反流等喂養(yǎng)困難癥狀，無生長發(fā)育遲滯。重度LM包括嚴(yán)重吸氣性喉鳴合并下列癥狀之一：生長發(fā)育遲滯;發(fā)紺及呼吸困難;呼吸暫停;肺動脈高壓或肺心病等^[7]。

目前對于LM國際上尚沒有統(tǒng)一的分度，上述分度為我們在臨床上判斷LM的病情和進(jìn)行相關(guān)的診治提供了依據(jù)。

3. 診斷及分型

LM的診斷通常是依據(jù)臨床病史和纖維喉鏡（Flexible Fiberoptic Laryngoscopy， FFL）檢查以確診，其可靠性高達(dá)88% ^[8]。Gaudreau等人^[9]報道3D內(nèi)鏡技術(shù)可以更立體的呈現(xiàn)LM的解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)切除的精確性。還有研究提出喉部超聲可以很好地評價喉結(jié)構(gòu)的解剖和動態(tài)運(yùn)動，且耐受性好，對LM診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)79%^[10]。但由于其受檢查醫(yī)生技術(shù)的影響，不及FFL直觀可靠，故目前在臨床上實施的可能性較小。

目前國際上對于LM的解剖仍沒有統(tǒng)一的分型，根據(jù)大部分研究主要分為四種類型：Ⅰ型：冗余的杓狀軟骨粘膜;Ⅱ型：短縮的杓會厭皺襞;Ⅲ型：軟化塌陷或后移的會厭;Ⅳ型（混合型）：多種類型共存。

4. 醫(yī)學(xué)共病

LM最常見的共病包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、先天性異常/綜合征、同期氣道病變（Synchronous Airway Lesions， SALs）、GERD/喉咽反流。通常存在于中重度LM患兒中，不僅影響疾病的嚴(yán)重程度和病程，還影響手術(shù)的療效。

1. < >中重度LM發(fā)生反流的可能性是輕度LM的9.86倍^[4]。Klimara等人^[11] 在80%的重度LM患兒聲門上灌洗標(biāo)本中證實有胃蛋白酶，從而證明了反流的存在。以此為依據(jù)，抑酸治療用于減輕中重度LM的癥狀，縮短病程已經(jīng)達(dá)成共識。

   4.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

   神經(jīng)系統(tǒng)疾病在中重度LM中的發(fā)病率達(dá)20%-45%^[12]。它可以在中樞水平影響支配喉部感覺運(yùn)動的迷走神經(jīng)功能，從而加重疾病癥狀的嚴(yán)重程度。大部分研究證明有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的手術(shù)率和手術(shù)失敗率均高于無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒， 并且接受SGP的患兒中有60%仍需要行氣管切開術(shù)^[13]。

   4.3 先天性心臟病

   先天性心臟病常伴有和加重缺氧、紫紺、肺動脈高壓/肺心病等癥狀。SGP可減輕上氣道阻塞，改善缺氧程度，減輕發(fā)紺的癥狀，但除非心臟疾病得到糾正，否則不能從根本上改善缺氧癥狀，并且伴有先天性心臟病的患兒再次行SGP和氣管切開術(shù)的發(fā)生率更高^[13]。

   4.4 SALs

   LM合并SALs可加重上氣道阻塞。伴有SALs的LM患兒需要手術(shù)治療的可能性是單純LM患兒的4.8倍^[14]。特殊的SALs將影響LM的術(shù)后進(jìn)程，聲門下狹窄大于35%和術(shù)前存在的喉部水腫將增加術(shù)后氣道支持的需要，延長術(shù)后住院時間^[15]。

   4.5 先天性異常/綜合征

   先天性異常/綜合征常同時伴有其他共病，所以這類患兒通常有更嚴(yán)重的癥狀和更高的手術(shù)失敗率。據(jù)報道伴有唐氏綜合癥的患兒如果沒有同時存在其他共病，治療效果可觀，但同時患有其他共病的患兒往往需要?dú)夤芮虚_術(shù)^[16]。若LM伴有與小頜畸形相關(guān)的遺傳性綜合征，如Pierre-robin綜合征，通常需要行氣管切開術(shù)，直到年齡增長至小頜恢復(fù)正?；蛘咄饪剖中g(shù)得以矯正之后 ^[17]。

   5. 治療

   5.1 保守治療

   對于輕度LM，可定期監(jiān)測，無需干預(yù)。中度LM除喂養(yǎng)干預(yù)（包括喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)體位的調(diào)整）外，同時開始抑酸治療。抑酸療法采用“逐步升高”與“逐步降低”的方案。在“降低”療法中，治療可以同時用質(zhì)子泵抑制劑和H₂受體拮抗劑開始治療，如果病情好轉(zhuǎn)，則降為單一療法。相反，開始采用單一療法，如果癥狀控制欠佳，則升為雙酸抑制療法，并至少治療3個月。IPOG建議對于那些難治性反流的病例應(yīng)該進(jìn)行胃腸病學(xué)評估或pH/阻抗探針測試，并考慮將琥乙紅霉素用于難治性反流病例^[7]。當(dāng)然，對于中度LM來說若保守治療效果欠佳或癥狀進(jìn)行性加重，則要考慮手術(shù)干預(yù)。

   5.2 手術(shù)治療

   目前SGP已經(jīng)成為中重度LM的主要手術(shù)方式。該手術(shù)可以改善絕大部分患兒的喉鳴、呼吸困難、喂養(yǎng)困難及生長發(fā)育不良等癥狀，成功率達(dá)70-95%^{[18，19]}。

   SGP的術(shù)后并發(fā)癥包括水腫、出血、感染、誤吸及聲門上狹窄（Supraglottic Stenosis， SGS）等。但從大部分研究來看，其發(fā)生率不高。研究證明術(shù)后誤吸受術(shù)前誤吸及共病類型和數(shù)量的影響，單純LM誤吸的發(fā)生率為4%-6%，而伴有共病的LM術(shù)后誤吸發(fā)生率可達(dá)10%-28%^[20，21]。最新的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)SGP術(shù)后SGS的發(fā)生率只有1.2%，單側(cè)SGP可將這種發(fā)生率降為0%，但同時也增加了再手術(shù)率，故需要權(quán)衡單側(cè)手術(shù)和重復(fù)手術(shù)風(fēng)險的利弊^[22]?？傮w來說，若術(shù)前全面評估，術(shù)中精密操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理可大大降低其發(fā)生率。

   SGP失敗的患兒主要受共病數(shù)量和類型的影響。伴共病的喉軟化患兒首次手術(shù)的失敗率明顯高于不伴共病的患兒，若伴有數(shù)量較多或復(fù)雜的共病則往往需要行氣管切開術(shù)。同時有研究^[13]認(rèn)為手術(shù)年齡對手術(shù)療效也有重要的影響，手術(shù)年齡小于2個月的患兒再手術(shù)率明顯高于大于2個月的患兒，表明手術(shù)年齡越小可能手術(shù)失敗率越高。Hwang E等人^[23] 和Nagy P^[24]等人則認(rèn)為SGP的結(jié)果并不受手術(shù)年齡的影響，早期喉軟化意味著更嚴(yán)重的病情，故SGP對于小年齡患兒是可行的。還有研究認(rèn)為早產(chǎn)也是手術(shù)失敗的危險因素 ^[25]。但手術(shù)年齡及早產(chǎn)史等是否對預(yù)后有影響還需要更多的數(shù)據(jù)來支持。

   結(jié)論：

   LM是導(dǎo)致新生兒和嬰兒喘鳴的常見病，作為耳鼻喉科醫(yī)生必須對LM的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、癥狀分度及診斷和治療有深刻的認(rèn)識，可以在臨床上減少誤診和漏診，并且及時的識別與中重度疾病相關(guān)的患者因素和癥狀有助于臨床決策。確定影響疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的因素也是提高LM護(hù)理的一個重要方面。

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   作者簡介：劉燕，女，碩士，住院醫(yī)師。

   通信作者：姚紅兵，Email：yaohongbing@163.net。