唐生宇 李萬(wàn)山

摘要：唇腭裂作為口腔頜面部最常見的一類先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病率高，對(duì)患兒面部美觀、進(jìn)食及語(yǔ)音功能產(chǎn)生巨大影響。目前認(rèn)為術(shù)前矯治技術(shù)能夠有效的減輕患兒鼻唇部畸形的程度，降低手術(shù)難度，但是部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前矯治的遠(yuǎn)期效果并不理想，同時(shí)存在制作復(fù)雜，佩戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，因此針對(duì)是否有必要增加術(shù)前矯治這一過(guò)程，而產(chǎn)生了爭(zhēng)議。

關(guān)鍵詞：術(shù)前矯治技術(shù);唇腭裂;術(shù)前正畸

【中圖分類號(hào)】R72?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-182-02

1.背景

唇腭裂是口腔頜面部最常見的一類先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病率約為1：1000?；純罕憩F(xiàn)為唇腭部完全或不完全裂開，同時(shí)伴有不同程度的鼻畸形。該類患兒往往因?yàn)樯项M骨發(fā)育異常而導(dǎo)致無(wú)法有效的對(duì)鼻唇部軟組織形成支撐，同時(shí)裂開的口輪咂肌導(dǎo)致局部肌肉牽拉力量不足，鼻部呈現(xiàn)出不對(duì)稱性性。因?yàn)榭谇坏恼＝馄式Y(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，往往導(dǎo)致患兒進(jìn)食與發(fā)音功能異常，因此唇腭裂不僅嚴(yán)重影響患兒面部美觀，更對(duì)患兒正常的進(jìn)食與語(yǔ)音功能產(chǎn)生巨大障礙。而目前治療唇腭裂畸形的唯一方法為外科手術(shù)，但是單純的手術(shù)治療無(wú)法解決某些復(fù)雜的面部畸形。1950年Mcneil教授首次提出唇腭裂患兒術(shù)前整形治療的概念，為唇腭裂的治療提供了新的思路^[1]。此后術(shù)前矯治技術(shù)開始不斷完善，術(shù)前矯治器設(shè)計(jì)和應(yīng)用不斷發(fā)展。目前學(xué)術(shù)界大多認(rèn)為術(shù)前矯治技術(shù)能夠有效的減輕患兒鼻畸形的程度，減小后期手術(shù)的難度，提高術(shù)后鼻唇的美觀度。但是部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前矯治的遠(yuǎn)期效果并不理想，大多數(shù)患兒隨著年齡增長(zhǎng)都會(huì)出現(xiàn)一定程度的畸形復(fù)發(fā)，而且絕大部分患兒后續(xù)仍會(huì)選擇多次手術(shù)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的畸形整復(fù)，因此他們認(rèn)為沒(méi)有必要增加術(shù)前矯治這一過(guò)程，故而產(chǎn)生了爭(zhēng)議。因此，有必要對(duì)術(shù)前矯治治療的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2.術(shù)前矯治技術(shù)概述

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的軟骨具有柔軟、缺乏彈性、可塑性好等特點(diǎn)。但是隨著年齡的增長(zhǎng)，特別是12周以后其可塑性將明顯降低^{[2，3，4]}，這與血液中高濃度的透明質(zhì)酸有關(guān)。透明質(zhì)酸存在于軟骨細(xì)胞間質(zhì)中，其主要作用為抑制軟骨細(xì)胞間質(zhì)連接，松弛軟骨、韌帶和結(jié)締組織的緊密連接，使新生的軟骨極為柔軟，充滿可塑性。在此研究的基礎(chǔ)上，Mcneil教授提出了術(shù)前矯形的現(xiàn)代概念，強(qiáng)調(diào)其在手術(shù)治療中的輔助作用，為唇腭裂術(shù)前矯治治療提供了理論基礎(chǔ)。從那時(shí)起，在術(shù)前矯治技術(shù)方面取得了許多進(jìn)展。目前較為常用的術(shù)前矯治器為PNAM矯治器，它由腭板、鼻托和固定柱這三部分構(gòu)成。^[5，6]

3.術(shù)前矯治技術(shù)對(duì)牙槽突的影響

術(shù)前矯治治療通過(guò)腭板對(duì)牙槽突裂隙兩側(cè)頜骨的作用力使裂隙寬度在一定程度上縮小，幫助改善牙弓的形態(tài)，同時(shí)較小的裂隙寬度為后續(xù)手術(shù)治療解決了一部分裂隙過(guò)寬導(dǎo)致軟組織張力過(guò)大的問(wèn)題，一定程度上減小了手術(shù)修復(fù)的難度，并減少了對(duì)面部生長(zhǎng)發(fā)育的不利影響，從而達(dá)到提高整復(fù)效果的目的。通過(guò)對(duì)18例單側(cè)完全性唇腭裂患兒進(jìn)行術(shù)前矯治治療，分別于患兒初診時(shí)、術(shù)前1月和術(shù)后2月進(jìn)行口內(nèi)取模并通過(guò)測(cè)量模型取得腭部裂隙寬度和牙弓形態(tài)的變化的資料。研究顯示牙槽突裂隙寬度得到了明顯的減小，牙弓形態(tài)得到一定程度的改善^[7]。另外一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)14例實(shí)驗(yàn)組（唇裂術(shù)前僅使用PNAM矯治器進(jìn)行術(shù)前矯治治療）患兒與14例對(duì)照組（唇裂術(shù)前未行任何特殊治療）患兒進(jìn)行對(duì)照研究，認(rèn)為術(shù)前矯治治療可以減小牙槽突裂隙，排齊移位的牙槽突骨段，改善腭部和牙弓的形態(tài)，從而降低畸形的嚴(yán)重程度，提高了治療的效果^[8]。但是，Adali等通過(guò)對(duì)255例患兒進(jìn)行測(cè)量后認(rèn)為，術(shù)前矯治治療對(duì)牙弓的縮窄并沒(méi)有明顯改善，同時(shí)術(shù)前矯治器存在著使用時(shí)間較長(zhǎng)，增加患者家庭負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，而唇腭裂修復(fù)手術(shù)能更有效地解決牙弓異常的問(wèn)題，因此術(shù)前矯治沒(méi)有必要^[9]。

4.術(shù)前矯治技術(shù)對(duì)鼻畸形的影響

唇腭裂患兒治療過(guò)程中的鼻畸形整復(fù)是目前唇腭裂畸形重建中最具挑戰(zhàn)性的一個(gè)方面^[10]。此類患兒鼻部異常通常表現(xiàn)為鼻小柱歪斜和縮短，鼻翼軟骨常常移位和后縮導(dǎo)致患側(cè)鼻翼出現(xiàn)外展和塌陷。如何重建異常的鼻軟骨是治療的關(guān)鍵。然而，目前僅通過(guò)手術(shù)治療來(lái)改善鼻畸形面臨著諸如無(wú)法解決復(fù)雜的鼻畸形、手術(shù)難度增加、手術(shù)疤痕形成導(dǎo)致二次鼻成形困難等問(wèn)題。有研究表明，在出生后的第一周，鼻軟骨像耳軟骨一樣柔韌可塑形，在這段時(shí)間內(nèi)可以通過(guò)物理手段來(lái)處理鼻畸形^{[2，11]}。在此基礎(chǔ)上，術(shù)前矯治的現(xiàn)代概念應(yīng)運(yùn)而生，強(qiáng)調(diào)其在手術(shù)治療中的輔助作用，為唇腭裂的術(shù)前矯治提供理論基礎(chǔ)^[1]。隨后，Burston博士于1988年提出了新生兒鼻軟骨塑形的概念。Matsuo^[12，13]、鐘渝翔^[9]、Meazzini等 ^[14]通過(guò)研究均表明術(shù)前矯治治療可以增加鼻小柱長(zhǎng)度、減小鼻孔寬度、鼻小柱傾斜度，降低唇腭裂患兒的鼻畸形的嚴(yán)重程度。Barillas等^[15]對(duì)25名術(shù)前使用 PNAM矯治器進(jìn)行治療的唇腭裂患兒進(jìn)行了9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PNAM術(shù)前矯治器能改善鼻軟骨的畸形，并且這種效果在9年內(nèi)仍可保持。Sulaiman等^[16]對(duì)術(shù)前矯治的患兒進(jìn)行15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒鼻孔高度、寬度以及鼻部對(duì)稱性均有明顯改善，并且該效果在15年內(nèi)仍可保持。但是一些研究者認(rèn)為，各種類型的術(shù)前正畸矯治器存在使用協(xié)調(diào)性差、影響上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育、生產(chǎn)復(fù)雜、成本高等不利影響。大多數(shù)兒童隨著年齡的增長(zhǎng)有一定程度的鼻畸形復(fù)發(fā)，并最終需要再次手術(shù)以進(jìn)一步修復(fù)畸形。因此，長(zhǎng)期使用術(shù)前矯治治療的必要性存在爭(zhēng)議。

5術(shù)前矯治技術(shù)對(duì)患兒語(yǔ)音的影響

唇腭裂除了影響患兒的面部美觀外，還會(huì)不同程度的影響患兒的進(jìn)食和發(fā)音功能。通過(guò)手術(shù)可以關(guān)閉腭部裂隙，解決患兒進(jìn)食困難的問(wèn)題，但是對(duì)于語(yǔ)音功能，單純的手術(shù)仍然不能達(dá)到理想的效果，很大一部分患兒因?yàn)檎Z(yǔ)言功能障礙，導(dǎo)致無(wú)法正常溝通，無(wú)法正常入學(xué)，甚至不愿與人溝通，產(chǎn)生嚴(yán)重的諸如自閉癥、抑郁癥等心理疾病。近年來(lái)，對(duì)于唇腭裂患兒的語(yǔ)音訓(xùn)練及心理輔導(dǎo)成為了研究的熱點(diǎn)話題。研究發(fā)現(xiàn)唇腭裂患兒從語(yǔ)言發(fā)育早期就會(huì)因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致語(yǔ)言理解、表達(dá)能力障礙，并且隨者年齡的增加愈發(fā)明顯，如果不及時(shí)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致心理障礙，更加影響正常的語(yǔ)言發(fā)展。早期通過(guò)術(shù)前矯治可以刺激口腔軟硬組織的生長(zhǎng)發(fā)育，將錯(cuò)位的骨段導(dǎo)向正常方向上生長(zhǎng)，盡量恢復(fù)口腔解剖結(jié)構(gòu)，從而改善患兒語(yǔ)音情況^[17]。另一項(xiàng)研究^[18]通過(guò)對(duì)2到6歲患兒的研究發(fā)現(xiàn)患兒進(jìn)行術(shù)前矯治治療的年齡越小，語(yǔ)言發(fā)育的優(yōu)勢(shì)越大，而6歲后再接受術(shù)前矯治治療的患兒在語(yǔ)言表達(dá)方面已無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)。

總結(jié)

術(shù)前矯治治療可以改善患兒外觀，減輕鼻部畸形，縮小牙槽突裂隙，幫助形成良好的牙弓形態(tài)，有利于減小后期手術(shù)難度，提升唇腭裂整復(fù)的治療效果。同時(shí)對(duì)患兒語(yǔ)音功能的改善有一定幫助。但是目前針對(duì)術(shù)前矯治技術(shù)療效的研究多為單一機(jī)構(gòu)的病例研究，臨床對(duì)照研究樣本量較小，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以研究結(jié)論具有一定的差異，同時(shí)術(shù)前矯治治療的長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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