尹紅云 鐘文龍

摘要： 目的：探討螺旋CT掃描在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診斷中的作用。方法：對本院6例確診患者與32名疑似患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：39例患者影像學(xué)表現(xiàn)均符合COVID-19早期多發(fā)性磨玻璃病變，進(jìn)展期雙肺多個肺葉出現(xiàn)病灶，且部分實變。其中32名疑似患者的咽拭子采集結(jié)果均為陰性，占比84%。結(jié)論：在COVID-19早期，螺旋CT是一種敏感且可靠的檢查方法，能夠?qū)υ缙跓o癥狀患者進(jìn)行及時隔離并治療，避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)大。

關(guān)鍵詞：COVID-19，螺旋CT

【中圖分類號】R445?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-087-02

2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在瑞士日內(nèi)瓦宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”?[5]??。2020年2月19日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》??。2020年2月21日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了關(guān)于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知，決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變。本文主要對本院2020年1-3月收治資料完整同時進(jìn)行胸部CT檢查的? 例COVID-19患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討CT在診斷COVID-19中的作用。

1臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2020年1月23日-3月 日收治的有完整病歷并轉(zhuǎn)入感染隔離病房的患者6例與疑似隔離病房的患者32例。男20例，女18例，年齡22-62歲，平均42.8歲。本組患者35例有發(fā)熱（37.8-40.0℃）且伴有乏力，其中頭疼、咳嗽22例，胸悶、氣短10例，腹瀉3例。其余3例發(fā)熱、乏力或咳嗽，然而CT影像顯示肺部有磨玻璃影。白細(xì)胞計數(shù)降低28例（73.7%），在正常范圍內(nèi)10例（26.3%），伴淋巴細(xì)胞計數(shù)減少25例。

1.2檢查設(shè)備和方法? 所有患者在具備一定癥狀或與患病者緊密接觸后1-14d內(nèi)行常規(guī)CT胸部影像學(xué)檢查，采用Phillip 128層螺旋CT掃描機(jī)，檢查范圍是去全肺螺旋掃描，螺距（pitch）1.0。個別病例根據(jù)病變范圍選擇不同的高分辨掃描，層厚分別設(shè)置為2、3或5mm。CT檢查過程中的傳染防護(hù)措施為CT機(jī)房要求相對獨立和新風(fēng)系統(tǒng)通風(fēng);患者要求戴口罩，必要時穿隔離衣;操作人員按照二級防護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行佩戴：一次性工作帽、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、N95 醫(yī)用防 護(hù)口罩、醫(yī)用一次性防護(hù)服、防水防滲漏隔離衣、一次性手套、長袖橡膠手套、工作鞋、一次性防水靴套、長筒膠靴。若遇到如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等可能產(chǎn)生患者呼吸道分泌物，體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時，必須三級防護(hù)。使用一次性檢查床單和足套，檢查完成后及時處理和更換;每位患者做完檢查后，使用75%的乙醇擦拭消毒，如有污染物或肉眼可見污漬，先用一次性吸水材料完全清楚污漬后，再行消毒。工作結(jié)束后對機(jī)房環(huán)境和機(jī)器本身消毒，包括設(shè)備消毒，地面消毒，空氣消毒。對操作人員佩戴的防護(hù)用品進(jìn)行更換。在進(jìn)行了疑似或確診患者結(jié)束后，對設(shè)備、地面及空氣消毒一次，并更換防護(hù)用品。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①流行病學(xué)資料：

（1）發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;

（2）發(fā)病前 14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史;

（3）發(fā)病前 14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;

（4）聚集性發(fā)?。簝芍軆?nèi)在小范圍內(nèi)，如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。

②癥狀與體征：

（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;

（2）具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征;

（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

③實驗室檢查：

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者 CRP 和血沉升高，PCT 正常。嚴(yán)重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

標(biāo)本類型：鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等

標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢。

2 結(jié)果

本組

2.1病變分布? 首次胸部CT可見單側(cè)單葉病變23例，單側(cè)多葉病變10例，雙肺多葉病變2例，無癥狀3例

2.2 病變形態(tài)

早期病變?yōu)榫植堪咂瑺顏喍畏植紴橹鬟M(jìn)展期多個累及多個肺葉，并出現(xiàn)部分實變重癥期雙肺彌漫性實變白肺

2.3 CT診斷效果

38例報告中有35例具有COVID-19影像表現(xiàn)，3例無明顯影像。其中35例中有3例核酸檢測為陽性，其余均為陰性。3例無明顯影像的患者，核酸檢測均為陽性。CT漏診率為8%，檢出率為92%。

3 討論

3.1? COVID-19的CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

大部分新型冠狀病毒的臨床表現(xiàn)有相對典型的發(fā)熱及下呼吸道癥狀，和CT早期多發(fā)性磨玻璃病變和后期肺實變相對應(yīng)。而X線胸片的漏診率高，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)。

主要的影像表現(xiàn)在病變的密度、形態(tài)和分布等方面。

早期的主要異常表現(xiàn)為病變局限，斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主;多在胸膜下分布。斑片狀或節(jié)段性磨玻璃影（GGO）伴或不伴小葉間隔增厚。

進(jìn)展期的主要異常表現(xiàn)為病變進(jìn)展，病灶增多、范圍擴(kuò)大，累及多個肺葉。部分病灶變密實。GGO與實變影或條索影共存。少數(shù)出現(xiàn)少量胸腔積液。

重癥期的主要異常表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)。且實變影為主，合并GGO，多伴條索影。并具有空氣支氣管癥。

3.2 COVID-19的影像學(xué)特點 COVID-19患者在不同發(fā)病階段其影像學(xué)表現(xiàn)也不同。其特點是：①早期X線大概率漏診，無癥狀患者或有輕微癥狀且咽拭子檢測為陰性的患者，在CT檢查中有肺部出現(xiàn)少量磨玻璃影，常出現(xiàn)在胸膜下，且普遍為單一病灶。②病程變化快，發(fā)展迅速，病變范圍增多，在2～3d內(nèi)胸部病灶可有明顯變化，由單一病灶迅速擴(kuò)展至雙肺。部分

3.3鑒別診斷 COVID-19的診斷是流行病史、臨床、核酸檢驗和CT影像學(xué)診斷綜合判斷的結(jié)果。而CT檢測的局限性在于①與其它肺部感染有一定程度的重疊;②早期感染可能沒有明顯的肺部影像改變、③影像診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善。然而，世上沒有任何診斷手段是完美無缺的。

3.4 COVID-19的影像學(xué)檢查評價 行螺旋CT是本病的主要檢查方法。對于臨床疑為COVID-19的患者應(yīng)該首選螺旋CT檢查，而不是行X線胸片檢查。因為X線胸片在早期漏診率高達(dá)90%。然而在疾病早期，螺旋CT檢查仍然具有一定的限度。本組有3例CT報告未有明確影像表現(xiàn)。其原因可能是COVID-19早期并未入侵至肺部，而只是潛伏在身體中。為避免出現(xiàn)漏診和誤診，放射科診斷醫(yī)生與技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握COVID-19的影像學(xué)特征，結(jié)合臨床，對不能確診和排除的病例，必須短期內(nèi)復(fù)查或進(jìn)一步行胸部CT檢查。且技術(shù)人員在發(fā)現(xiàn)有明顯COVID-19影像表現(xiàn)時，應(yīng)立即進(jìn)行病人隔離，并立即通知院感科，同時進(jìn)行檢查設(shè)備去自身消毒。CT能充分地顯示小病灶和早期病變。在COVID-19SARS的治療過程中，需要隨時觀察肺內(nèi)病變的形態(tài)和范圍，以了解治療效果和病情的變化，螺旋CT是方便、快捷反映疾病動態(tài)變化的主要檢查方法。肺間質(zhì)纖維化是本病的嚴(yán)重并發(fā)癥，螺旋CT能很好地顯示肺間質(zhì)纖維化的細(xì)微變化，有利于早期診斷。