董 炘 劉 欽 董立華 胡明一

（1 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，廣州 510632；2 嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，梅州 5104031；3 四川大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，成都 610041；4 中山大學(xué)新華學(xué)院康復(fù)系，廣州 510520）

作為一門科學(xué)來教的含義是：讓學(xué)生在集體主義價值觀、創(chuàng)新能力、科學(xué)知識和科學(xué)方法論等方面都得到培育。此認識肇始于1953年布盧姆《教育目標(biāo)分類學(xué)》第1分冊《認知領(lǐng)域》，發(fā)表了該認識。布盧姆主張教育目標(biāo)（educational objectives）包括知識、能力、價值觀，能力表現(xiàn)為“解決實際問題”，此論已成世界共識。

解剖學(xué)只教形態(tài)知識，沒能力培養(yǎng)，沒理論規(guī)律思考，與價值觀培育更不沾邊，被譏笑不是一門科學(xué)。西方多國解剖學(xué)會對此在20世紀(jì)50～70年代先后發(fā)文呼吁，要“把解剖學(xué)作為一門科學(xué)來教”[1-3]，但在西方政府的壓制下至今未能實現(xiàn)。美國俄克拉何馬州1920年率先立法禁止進化論寫入教材，其后多州跟進[4]。1995年格氏解剖學(xué)第38版編入了進化論材料，第39版立刻被刪，第41版仍沒再現(xiàn)。我國解放初期學(xué)習(xí)蘇聯(lián)，解剖學(xué)統(tǒng)編教材的緒論中掛有4個辯證唯物觀點，延續(xù)到本世紀(jì)初，因“與國際接軌”終被刪除。

我們20世紀(jì)80年代開始摸索“把解剖學(xué)作為一門科學(xué)來教”的內(nèi)涵與措施。經(jīng)多年實踐，已先后發(fā)文總結(jié)了4個方面：一是對能力培養(yǎng)的認識及用多種媒體組合教學(xué)[5-7]；二是解剖學(xué)教學(xué)轉(zhuǎn)軌及解剖學(xué)內(nèi)容重構(gòu)[8-9]；三是辯證唯物方法論指導(dǎo)下的三融合教學(xué)[10-11]；四是價值觀培育的機制及操作[12]。現(xiàn)重申教學(xué)目的，然后簡介改革措施、成果及愿景。

1 教學(xué)目的

2001年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（World Federation for Medical Education，WFME）發(fā)表《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》第1版，針對當(dāng)時只注重教學(xué)設(shè)施達標(biāo)，忽視學(xué)生達標(biāo)的傾向，規(guī)定將目標(biāo)（objectives）改為“成果（outcomes）”[13]。筆者認為，背熟知識也算成果，仍未達到“知識質(zhì)變?yōu)橹悄堋边@個教學(xué)核心要求，因此建議成果明確為“解決實際問題的成果（outcomes of problem solving）”，包括專業(yè)和價值觀兩個方面。

1.1 專業(yè)智能

解剖學(xué)學(xué)習(xí)要解決的問題可以是關(guān)于醫(yī)護操作，例如“說出經(jīng)肛門作直腸插管時插入方向和深度的變化”，或“擬定抽取成人骨髓的最優(yōu)穿刺點并說明理由”；也可以是綜合知識去推斷癥狀，如“請表演一側(cè)股四頭肌癱瘓患者的步態(tài)”；又可以是運用知識對患者進行康復(fù)，如“請設(shè)計整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位的體位和手法”；更可以是關(guān)于結(jié)構(gòu)規(guī)律運用和演繹，如“請在標(biāo)有人體重力線的全身骨骼側(cè)面圖上，標(biāo)畫出參與維持直立的各肌組及韌帶”，或“請列舉人體可能患疝的部位并分別說明其結(jié)構(gòu)成因及處理原則”等等。如果學(xué)生回答正確又非翻書，那是“成果”的鐵證，對學(xué)生來說就是創(chuàng)新。達到這種教學(xué)質(zhì)量，一是說明學(xué)生在腦海中已構(gòu)建起人體主要器官位置行程毗鄰和局部層次的立體圖景；二是說明學(xué)生能提升出結(jié)構(gòu)規(guī)律和悟出致病規(guī)律（致病規(guī)律基于已有的理、化、生物知識推論而非超前觸碰完整病例）；三是說明學(xué)會了感性知識理性化，知識運用、評價（評比）、創(chuàng)新這一套思維工序，也就是說獲得了智能。想達到這種教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵要有教師的示范和思考題引導(dǎo)，這種思考題才是基礎(chǔ)教學(xué)階段應(yīng)有的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）。

1.2 價值觀

價值觀培育的抓手除思政課外，更重要的是在學(xué)科教學(xué)和生活中體驗唯物辯證方法論。體驗唯物辯證法，弄懂唯物辯證法，終生奉行唯物辯證法，這就是建立了先進的世界觀。其成果的標(biāo)志是：能運用唯物辯證法去觀察思考解決問題，以深邃的內(nèi)省能力和堅強的自控能力去踐行集體主義價值觀，自覺地為祖國及全人類共同發(fā)展而努力學(xué)習(xí)和工作。

2 教材

筆者2010年編寫發(fā)行了新教材，2015年發(fā)行了全彩色第2版[14]，該教材具有如下特點：①通過學(xué)科理論發(fā)展史讓學(xué)生體驗唯物辯證規(guī)律；②聯(lián)系種系發(fā)生和器官發(fā)生，將各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)按古、舊、新的發(fā)展脈絡(luò)梳理有序，形態(tài)、畸變有源可追，配布、變異有理可推；③引導(dǎo)學(xué)生提升結(jié)構(gòu)規(guī)律和結(jié)構(gòu)的病變規(guī)律，用于指導(dǎo)解決臨床醫(yī)護問題；④各篇均附有“專業(yè)應(yīng)用”和“復(fù)習(xí)與思考”2個專欄，提供常見病象，思考其解剖學(xué)原因、病變發(fā)展途徑、醫(yī)護操作依據(jù)等；⑤緒論、總論中交代學(xué)習(xí)要求和“學(xué)法”。結(jié)構(gòu)描述行文，方便學(xué)生據(jù)而觀察標(biāo)本模型；⑥插圖力求準(zhǔn)確，消除示意圖。添加利于構(gòu)建立體形象的層次圖、斷面圖和放射圖；利于聯(lián)系臨床的器官病態(tài)圖、隨體位年齡機能狀態(tài)而變的內(nèi)臟圖。

思政課和義務(wù)教育應(yīng)有統(tǒng)編教材。目前高校專業(yè)教材強調(diào)統(tǒng)編則弊大于利，它框限教師教學(xué)的積極性，造成千校一面。要達成新教學(xué)目的，讓廣大教師都來運用唯物辯證法探索教改才有希望。建議認真修改教學(xué)大綱，制定內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)和各級考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格實現(xiàn)教考分離。可在網(wǎng)上掛出推薦教材，書商選擇出版，學(xué)生自愿選購。網(wǎng)絡(luò)發(fā)達方便的今天，要求學(xué)生人手一本、一用多屆的教材，既加重學(xué)生經(jīng)濟負擔(dān)，又產(chǎn)生負面現(xiàn)象，造就教師照本宣科、便于劃考試范圍，學(xué)生照背過關(guān)，這是水課的傳統(tǒng)形式。

3 課堂革命

以感性知識理性化原則為指導(dǎo)，筆者20世紀(jì)80年代起把系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)先講授后實習(xí)翻轉(zhuǎn)為先實習(xí)后講授（圖1）。實驗課上即有思考題，大課不灌輸形態(tài)而是示范知識理性化和知識運用。期末再次安排解決問題討論，以達各系統(tǒng)知識匯通。

教育部部長陳寶生曾發(fā)文提出：“深化基礎(chǔ)教育人才培養(yǎng)模式改革，掀起“課堂革命”，努力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力?！盵15]這本來切中時弊，卻引發(fā)包括海外華人的質(zhì)疑。其實這革命非推倒重來?！案锩闭哔|(zhì)變也，把灌輸感性知識的課堂變革成培育價值觀、培育智能的課堂，這就是課堂革命。前些年中小學(xué)曾自上而下地推行課堂改革，名曰“翻轉(zhuǎn)課堂”，把用于課堂的微視頻交學(xué)生在家預(yù)習(xí)，課堂則成為小組討論及教師處理未懂作業(yè)的場所，這是對翻轉(zhuǎn)課堂的誤解（圖2）。

4 教輔建設(shè)

開始時將實驗指導(dǎo)改為《復(fù)習(xí)與思考》，后改名《解剖學(xué)導(dǎo)學(xué)》，插圖另編為聯(lián)系臨床的《解剖學(xué)學(xué)習(xí)圖片》，兩者正式發(fā)行。后者有A4圖冊和A3過塑掛圖2種形式?！秾?dǎo)學(xué)》的重要作用是讓學(xué)生知道在什么時候、什么地方進行什么學(xué)習(xí)。其內(nèi)容包括：①學(xué)習(xí)思路與臨床要點；②知識與能力要求；③觀察程序及媒體使用法（例如“請把1套男性泌生系統(tǒng)模型擺到骨盆上去”）；④知識運用思考題；⑤作業(yè)（看圖答問、錯圖改正、簡圖辨認、填圖補缺）。

圖1 系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)進度表

5 仿真性積木式磁吸模型

用正常和病態(tài)標(biāo)本直接翻模，硅膠或軟性環(huán)氧樹脂成型著色，有的可透視內(nèi)部結(jié)構(gòu)。軟性模型可掰看內(nèi)腔，勝于質(zhì)硬的塑化標(biāo)本。加貼數(shù)字裝瓶陳列，色彩鮮明，翻拿輕巧并可用于考試。將模型的寫生圖或照片作為教材的插圖，學(xué)生拿模型拼拆看書，利于建立三維形象（圖3）。

圖2 認知能力層次

6 個別化教學(xué)設(shè)計

傳統(tǒng)解剖圖只有正常形象，筆者添加病變形象、臨床要點、思考題，與模型構(gòu)成一組。實踐表明，這是有效的聯(lián)系臨床手段。例如圖4“椎管分部”的學(xué)習(xí)，學(xué)有余力的學(xué)生對椎管腰骶段的知識可達到骨科專業(yè)水平。這種設(shè)計若各系統(tǒng)都在網(wǎng)上安排，學(xué)生各取所需，因材施教的個別化教學(xué)可望實現(xiàn)。

值得提出的是，目前流行于國內(nèi)外的黃韌帶圖和腰間盤突出，壓神經(jīng)圖全屬錯誤（圖5、6）。圖錯了，加上沒有特制標(biāo)本模型協(xié)助，就不可能讓學(xué)生和年輕醫(yī)生正確掌握該結(jié)構(gòu)。盡管筆者早在20世紀(jì)90年代初已著文指出[16]，但至今仍未為多數(shù)人知曉。圖不準(zhǔn)確是教材的頑疾，負面影響不可低估。

圖3 仿真模型.

圖4 腰椎管及黃韌帶（個別化教學(xué)圖片示例）.

圖5 黃韌帶錯圖.

圖6 腰間盤突出壓神經(jīng)根圖示.

7 網(wǎng)站建設(shè)

2012年始建《中國解剖教學(xué)網(wǎng)》www.jiepouedu.com，已將《解學(xué)導(dǎo)學(xué)》、《解剖學(xué)學(xué)習(xí)圖片》及《仿真性積木式模型照片》全部掛網(wǎng)，外加促進學(xué)習(xí)動機、經(jīng)典導(dǎo)讀、先賢榜樣、博文拾萃等欄目。聯(lián)系臨床的短視頻須大力開發(fā)。

8 第二課堂

學(xué)生課余制作解剖標(biāo)本模型。這是一舉多得的大好事，曾在3個院校開展，學(xué)生熱烈歡迎。當(dāng)年1名曾參與活動的學(xué)生后來赴美留學(xué)，因憑此技藝掙到較多學(xué)費，他對專業(yè)和經(jīng)濟上的受益表示衷心贊賞。此活動尤其值得多媒體基礎(chǔ)不足、學(xué)生經(jīng)濟困難的新建民辦院校采用。

9 成果與愿景

9.1 學(xué)生對人體本來充滿好奇，枯燥的背誦容易使其失去了學(xué)習(xí)興趣

規(guī)劃教材雖然新版不斷，教師卻感受不到新意。年復(fù)一年地和尚念經(jīng)，銷蝕了從教熱情。翻轉(zhuǎn)課堂改變了解剖學(xué)教學(xué)面貌，創(chuàng)新的媒體協(xié)助達成個性化學(xué)習(xí)，都給師生帶來益處。

傳統(tǒng)解剖學(xué)課是一潭靜水，教師只告訴what，學(xué)習(xí)并不形成問題，學(xué)生唯一發(fā)問是在找不到結(jié)構(gòu)時?？荚囍粏杦hat，學(xué)生照書復(fù)述，得了滿分都不會有成就感。翻轉(zhuǎn)課不斷問why和how，學(xué)生在思考的過程中又發(fā)現(xiàn)更多的why和how，靜水翻起波瀾，產(chǎn)生了興趣。問題解決后的成就感，激發(fā)起更大的學(xué)習(xí)動力。學(xué)生更感興趣的是那些要在標(biāo)本、模型或活體上操作的思考題，諸如：下頜關(guān)節(jié)復(fù)位，挖除硬結(jié)的大便，心外按摩，翻上瞼，臀部肌肉注射，壓迫止血，神經(jīng)干按摩（結(jié)合常用穴位），肌群康復(fù)按摩等，假期回鄉(xiāng)就能實施。筆者對“啞巴解剖”的改革的確出現(xiàn)了令人鼓舞的新氣象，先后獲得2次全國教育成果省級獎。

9.2 加強價值觀培育已是我國的重要國策

2015年，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)統(tǒng)籌推進世界一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)總體方案的通知》下達，通知強調(diào)“把培育和踐行社會主義核心價值觀融入教育教學(xué)全過程”。2018年第十三屆全國人民代表大會第一次會議通過憲法修正案，憲法中寫入了通過學(xué)習(xí)辯證唯物主義和歷史唯物主義培育社會主義核心價值觀的要求。2019年3月，習(xí)近平主持召開學(xué)校思想政治理論課教師座談會并講話指出：“思政課的立德樹人作用不可替代；教師要學(xué)會辯證唯物主義和歷史唯物主義，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的理想信念、學(xué)會正確的思維方法；寓價值觀引導(dǎo)于知識傳授之中?！盵17]，2019年4月，教育部發(fā)文宣布，用3年（2019～2021）全面實施2009年就已開始部分推行的《“六卓越一拔尖”計劃2.0》，即培養(yǎng)工、醫(yī)、農(nóng)林、教師、新聞傳播、法治等6個專業(yè)的卓越人才和基礎(chǔ)學(xué)科的拔尖學(xué)生。要求把思想政治教育有機融入每門學(xué)科，形成專業(yè)課教學(xué)與思政課教學(xué)的緊密結(jié)合。

聯(lián)系到當(dāng)前嚴(yán)峻的國際形勢，教改的緊迫性不言而喻。解剖學(xué)教學(xué)的意義不止為臨床打基礎(chǔ)了?！敖馄蕦W(xué)不是科學(xué)”的調(diào)侃早該洗雪，解剖學(xué)中輔助價值觀教育的資源得天獨厚。西方慣于向世界推出“標(biāo)準(zhǔn)”，我們不應(yīng)跟風(fēng)，走自己的路，讓解剖學(xué)重鑄輝煌。