莊躍宏 趙小貞

（福建醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院人體解剖學與組織學胚胎學系，福州 350122）

皮瓣是修復由創(chuàng)傷、燒傷及腫瘤切除等原因引起的體表或淺層皮膚軟組織缺損的主要方式。皮瓣的類型也經(jīng)歷了從隨意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣到穿支皮瓣的線性演變過程，皮瓣的手術(shù)方式有2種，一種是局部轉(zhuǎn)移，不需要血管吻合：另一種是游離皮瓣，需要顯微外科血管吻合技術(shù)。顯微外科手術(shù)時間較長；加之顯微外科手術(shù)收費標準低，醫(yī)護人員的待遇相對較低，愿意從事顯微外科、掌握顯微吻合等技術(shù)的年輕醫(yī)生變少[1]。為了使我國整體創(chuàng)傷修復水平不斷提升，需要培養(yǎng)高素質(zhì)的顯微外科人才。從2007年起，教育部推出了國家大學生創(chuàng)新性實驗計劃，從而調(diào)動學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)學生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新意識[2]。本教研組基于大學生創(chuàng)新實驗本臺，在顯微外科人才培養(yǎng)方面做了一些工作，現(xiàn)報道如下。

1 本研究組大學生創(chuàng)新實驗概況

顯微外科手術(shù)時間較長，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常要通宵達旦加班加點手術(shù)，非常辛苦；加之顯微外科手術(shù)收費標準低，醫(yī)護人員的待遇相對較低，愿意從事顯微外科、掌握顯微吻合等技術(shù)的年輕醫(yī)生變少[1]。而顯微外科技術(shù)是創(chuàng)傷修復最重要和根本的技術(shù)之一，如果這方面的人才積淀變少，必然會導致整體創(chuàng)傷修復水平下滑。因此，顯微外科需要不斷輸入新鮮血液。本教研組基于大學生創(chuàng)新實驗本臺，在顯微外科人才培養(yǎng)方面做了一些工作。大學生創(chuàng)新實驗是一種以本科學生為主體，教師指定課題方向，學生自主完成實驗過程的研究型創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式[2]。本教研組主要從事的是皮瓣血供生理方面的研究，在近7年來招收了10批左右的本科生（每批5人）從事大學生創(chuàng)新性實驗研究。在完成實驗的過程中，這些學生掌握了皮瓣的基本知識，了解了皮瓣的最新研究進展，最關(guān)鍵的是掌握了與臨床專業(yè)技能高度相關(guān)的皮瓣的設計、切取及小血管和神經(jīng)的吻合術(shù)。筆者將在執(zhí)行大學生創(chuàng)新實驗過程中顯微外科人才培養(yǎng)的步驟與體會進行報道，與同行交流。

2 創(chuàng)新實驗過程中顯微外科人才培養(yǎng)

2.1 普及背景技術(shù)，增強學生興趣

由于大學生創(chuàng)新實驗是以本科學生為主體的創(chuàng)新性實驗改革，在課題的申報之前調(diào)動學生的主動性和創(chuàng)造性極其重要[3]。然而，由于本校申報的大學生創(chuàng)新性項目的學生的處于大二下學期，醫(yī)學知識尚處于萌芽階段，臨床實踐更是完全缺失，因此在這個階段給這些學生普及一些皮瓣外科的基礎(chǔ)知識及研究前沿，能夠為學生獨立尋找課題減輕難度及打下鋪墊。為此，筆者編寫了皮瓣基礎(chǔ)知識的教學提綱，于每年2～3月份對每屆申報大創(chuàng)項目的成員（5～10個）進行前期輔導，在實驗室以幻燈授課的方式進行。教學提綱主要從以下幾個方面展開，用9個學時完成。

2.1.1 皮瓣的歷史（3個學時） 主要介紹皮瓣從20世紀發(fā)展至今經(jīng)歷的幾個階段，從隨意皮瓣往軸型皮瓣、游離皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、穿支皮瓣及皮支鏈皮瓣的演變過程及血供特點。同時，在這一部分也介紹一些中國學者在顯微外科的貢獻，如1963年陳中偉院士成功完成了1例肢體完全性離斷的移植手術(shù)，并且成活，使其贏得“世界斷肢再植之父”的殊榮；1981年楊果凡等[4]首次報告游離前臂橈動脈皮瓣的優(yōu)良效果，被國際學者親切的譽為“中國人皮瓣”。

2.1.2 常用的皮瓣（3個學時） 皮瓣原本數(shù)目眾多，不過人們在臨床應用中一些綜合效果不佳的皮瓣逐步被淘汰，這是皮瓣精選優(yōu)化的過程。鑒于此，筆者將5個皮瓣納入教學提綱：下肢中，納入腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣，為目前修復四肢皮膚軟組織缺損最常用的皮瓣的方式；上肢中，納入“中國人皮瓣”，為目前頭頸部腫瘤術(shù)后重建最常用的皮瓣的手段；腹部，納入腹壁下動脈穿支皮瓣，為目前乳腺癌術(shù)自體組織重建的主力皮瓣；背部，納入胸背動脈穿支皮瓣，為修復軀干部皮膚軟組織缺損的常用皮瓣。每個皮瓣的具體教學內(nèi)容主要由2個方面展開：（1）應用解剖，主要闡述瓣區(qū)的血供來源、穿支數(shù)目及定位等關(guān)鍵信息。這一方面目前筆者目前擁有完整的全身血管的斷層掃描數(shù)據(jù)。將這些數(shù)據(jù)輸入Mimics軟件，可以三維重建出皮瓣各個部位的血管解剖，以三維、多角度、可視化的形式將皮瓣血供模式展現(xiàn)給學生[5-6]。此外，筆者在科研過程中積累了大量全身皮瓣的血管解剖圖片，這也為學生提供了優(yōu)質(zhì)、可參考的解剖學資料（圖1）。（2）臨床應用要點及手術(shù)技巧，主要介紹皮瓣切取的點、線及面和血管蒂的分離技巧。最后，組織學生觀看創(chuàng)傷修復醫(yī)生曾靜達錄制的、發(fā)放在丁香園上的各種重要皮瓣的具體切取過程的視頻。

2.1.3 最新科研進展（3個學時） 主要介紹皮瓣外科目前較為熱門的研究內(nèi)容，如介紹關(guān)于穿支體和穿支體間choke vessels的概念及尚待解決的問題、皮瓣缺血再灌注及皮瓣術(shù)后神經(jīng)再生的問題。經(jīng)過以上3部分內(nèi)容的訓練，筆者所帶的學生申請到了包括《辛伐他丁減少大鼠背部跨區(qū)皮瓣壞死的研究（201510392005）》、《神經(jīng)吻合對皮瓣內(nèi)神經(jīng)再生與感覺恢復的影響（20190392004）》及級《探究MMP2/MMP9及P38 MAPK通路對大鼠背部皮瓣血管擴張的影響（201610392001）》等國家級大學生創(chuàng)新項目及多個省級項目。

2.2 動物皮瓣切取和顯微吻合技術(shù)的練習

2.2.1 小動物皮瓣的切取 目前皮瓣實驗最常使用的動物為SD大鼠與新西蘭大白兔。大鼠背部一側(cè)主要有由3個穩(wěn)定的大穿支，從頭至尾分別為胸背動脈穿支、第11或12肋間后動脈穿支及髂腰動脈穿支[6]。學生可以先練習以髂腰動脈穿支或者第11或12肋間后動脈穿支為蒂的穿支皮瓣模型，該操作較為簡單，可以訓練學生對穿支的定位、皮瓣的設計與切?。▓D2A）。胸背動脈從腋動脈發(fā)出來之后，走行形于肉膜與真皮層之間，于腋后襞大概1.5 cm處進入背部皮膚。因此，如果要切取以胸背動脈為蒂的穿支皮瓣，必須在手術(shù)顯微鏡下先切開真皮層，然后利用顯微器械游離出胸背血管，該操作可以訓練學生顯微游離的技術(shù)。大鼠由于四肢較小，不宜在上面模擬切取在人體上極其常用的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。新西蘭大白兔也是目前除了大鼠之外最常用的皮瓣實驗動物，主要用于下肢腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的實驗研究[8]。兔下肢腓腸神經(jīng)約在股骨中段斷后部起于脛神經(jīng)，于腘窩內(nèi)走行形2.5 cm±1.1 cm至腓腸肌，在其肌膜深面走行形約4.8 cm±1.4 cm。之后，該血管神經(jīng)束于外踝上4.5 cm±1.2 cm處穿出肌膜（約在腓腸肌肌腹與肌腱過度處），進入小腿后外側(cè)皮下。因此，可以以新西蘭大白兔作為實驗動物，為學生提供皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的切取訓練（圖2B）。

2.2.2 顯微吻合技術(shù)的訓練 微小血管吻合技術(shù)廣泛應用于游離皮瓣移植及創(chuàng)傷后血管損傷修復等外科治療領(lǐng)域[9]。血管吻合技術(shù)的成熟是一個長期漸進的過程，需要通過實驗室長期培訓才能保持該技術(shù)的熟練程度，為此本人利用實驗室的條件，努力培養(yǎng)本科學生能熟悉掌握這門技術(shù)，除了試驗過程中能用到，從而達到培養(yǎng)未來顯微外科后備人才的目的。在培養(yǎng)的過程中，筆者分為3步走：（1）紗布訓練。目的是訓練在顯微鏡下縫合和打結(jié)的能力。采用20倍顯微鏡11.0縫線進行紗布縫合訓練，具體方法是將針準確從相鄰2根紗布棉線的中心穿過，進行打結(jié)。一般要練到每 3 min打1個結(jié)。（2）硅膠管訓練：將外徑2.0 mm的硅膠管剪成長為6 cm的片段，兩端對接，進行端端吻合訓練。隨著吻合技術(shù)的提高，最后進行0.5 mm的超顯微吻合訓練。這種硅膠管的訓練具有階梯式學習的優(yōu)點。（3）活體動物訓練：學生在經(jīng)歷了以上2個步驟之后，對于顯微吻合已經(jīng)有一定的技術(shù)心得，可以進階到活體動物上行進一步練習。本人利用重達500 g以上的雄性大鼠作為實驗動物，以表淺的股動、靜脈作為吻合對象。練習開始時切斷股動脈，采用3點端端吻合法，每隔120°縫合1針，之后在2點之間各加縫2針。同時，為了充分利用好動物，也讓學生在坐骨神經(jīng)上行神經(jīng)外膜吻合的練習，以便為學生完成關(guān)于皮瓣術(shù)后神經(jīng)恢復的課題打好基礎(chǔ)（圖3）。

圖1 講授腹壁下動脈穿支皮瓣時向?qū)W生展示的圖片。

圖2 學生在動物上行皮瓣的切取。

圖3 學生在練習中所拍攝血管吻合及神經(jīng)吻合的圖片。

3 顯微外科人才培養(yǎng)的體會

本教研室依靠大學生創(chuàng)新課題的申報與實施的平臺，培養(yǎng)了一批既有顯微外科科研思維，又有顯微外科操作技能的綜合性人才。值得注意的是，在經(jīng)歷了整個大創(chuàng)項目的訓練之后，動手能力最強的能掌握小血管和神經(jīng)吻合術(shù)這種高難度的手術(shù)操作，成為造模的主力，動手能力最差的也能在皮瓣切取后快速的進行持針器縫合，因此所有參與者的動手能力都有很大的提高。同時，這些參與大創(chuàng)的學生在包括Plast Reconstr Surg在內(nèi)的國內(nèi)外顯微外科核心雜志上參與發(fā)表了5篇論文[10-14]，因此閱讀文獻和論文寫作的能力都有所提高，有2人因科研成績突出得到了學校求實獎學金的獎勵。此外，據(jù)筆者了解，在臨床實習階段，特別是外科站臺時候，如果有機會進行外科縫合或者打結(jié)的話，往往這些學生速度遠超同班同學，給帶教醫(yī)生留下深刻印象。