喬普丹 趙宇琦 唐 波 董金玉 楊少康 戴羅桓 劉達(dá)琳 米玉龍 李江陽 邢 越 鄧光祁 袁立明△

（1 湖南師范大學(xué)樹達(dá)學(xué)院，2 湖南師范大學(xué)，長沙 410013）

外科學(xué)中，肝手術(shù)的發(fā)展與肝臨床解剖學(xué)研究的進(jìn)步息息相關(guān)。肝不同的管道系統(tǒng)分布錯綜復(fù)雜，是肝手術(shù)和介入治療的難點[1]。傳統(tǒng)的新鮮肝標(biāo)本因其形態(tài)易變，難于精確成形[2]，消耗量大，且受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制，不可以自由交易，來源困難。而鑄型標(biāo)本可以較為直觀展現(xiàn)肝內(nèi)靜脈走行，立體感強，增加實體標(biāo)本質(zhì)感，來源較廣泛，為臨床工作者建立走行、分布的立體概念。為此，筆者采用自凝牙托粉填充劑對防腐固定后的肝鑄型方法進(jìn)行探索。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本材料

從學(xué)院尸庫中選取經(jīng)局部解剖過后、無破損的且固定5年以上的肝1例，保留上、下腔靜脈各1 cm。將標(biāo)本放置于清水中清洗，為清除肝血管內(nèi)的血凝塊進(jìn)行初步處理。

1.2 器械與藥品

解剖器械1套、一次性注射器（50 mL）2支，橡膠管10 cm，燒杯2只、腐蝕槽1個，鄰苯二甲酸二丁酯、自凝牙托粉、α-甲基丙烯酸甲酯、油畫顏料（藍(lán)色）、氫氧化鉀和過氧化氫、鹽酸適量。

1.3 沖洗

血凝塊是否完全沖洗干凈是防腐固定后標(biāo)本鑄型成功的關(guān)鍵步驟之一。將選取好的肝臟標(biāo)本放入30%的雙氧水中浸泡2～3 d 后，采用注射器分別經(jīng)從門靜脈、肝靜脈向肝內(nèi)注射30%的過氧化氫分解血管內(nèi)血凝塊，充分反應(yīng) 20 min 后，加壓注入清水沖出血凝塊。重復(fù)上述步驟，2～3次即可。待血凝塊排盡后用止血鉗和縫線將門靜脈及上、下腔靜脈開口結(jié)扎，目的在與防治灌注過程中出現(xiàn)鑄型劑溢漏[3]。

1.4 配制灌注劑

用天平稱量自凝牙托粉40 g，量筒量取α-甲基丙烯酸甲酯60 mL，鄰苯二甲酸二丁酯24 mL，放入燒杯，加入適量油畫顏料，混合，攪拌均勻，即配即用。

1.5 灌注

用50 mL的注射器吸取適量的灌注劑，在門靜脈、肝靜脈處加壓注入。反復(fù)注入2次，直到阻力明顯增大（或）灌注液大量流出時，迅速夾閉灌注管道，以防灌注液倒流。由于靜脈管壁較薄，為防止管壁破裂或改變血管原有形態(tài)，灌注時應(yīng)控制好灌注壓以及灌注量。

1.6 腐蝕與清洗

在常溫下放置3～4 d待灌注液完全凝固，將其放入密閉容器中，用堿腐蝕法（將氫氧化鉀粉末、蒸餾水、無水乙醇按照5：10：1的比例配制成堿腐蝕液）進(jìn)行腐蝕，2～3 d后取出.用細(xì)水將鑄型管道旁的組織進(jìn)行沖洗，注意水流速度，以免損壞周圍鑄型管道。

2 結(jié)果

防腐固定后的肝標(biāo)本采取自凝牙托粉鑄型劑制作的鑄型標(biāo)本，從整體觀察，外形完整、美觀，輪廓飽滿，較硬但韌性較好，對整體的支撐力較好，可展現(xiàn)出立體構(gòu)型，主支、分支容易辨認(rèn)，較好展現(xiàn)血管走行，幾乎可以和新鮮標(biāo)本灌注的效果相媲美（圖1）。

3 討論

人體鑄型標(biāo)本在我國發(fā)展迅速，為我國人體解剖學(xué)的教學(xué)、科研、臨床、科普工作提供了重要幫助[4]。李長征等[5]用已防腐固定的肢體，通過自凝牙托粉改良配方成功制作動脈鑄型標(biāo)本。但固定后靜脈鑄型標(biāo)本尚無人進(jìn)行探究。本方法通過進(jìn)一步改進(jìn)標(biāo)本處理方法及灌注劑配方，利用固定后的肝標(biāo)本，成功制作出肝靜脈鑄型標(biāo)本。

3.1 標(biāo)本的選擇與處理

防腐固定后的肝標(biāo)本靜脈內(nèi)血凝塊多，在選擇標(biāo)本時，應(yīng)盡可能選擇顏色較淺，質(zhì)地彈性較好的標(biāo)本，此種標(biāo)本靜脈內(nèi)血凝塊相對較少，標(biāo)本更容易制作成功。本方法采用30%雙氧水浸泡標(biāo)本后，再加壓沖洗較為干凈，且雙氧水與甲醛反應(yīng)生成二氧化碳和水，減少環(huán)境污染。

3.2 本方法改良了自凝牙托粉配方

自凝牙托粉∶鄰苯二甲酸二丁酯∶聚甲基丙烯酸甲酯按照2∶3∶1.2比例配制，與常規(guī)配法相比，降低了自凝牙托粉比例。經(jīng)此法制作的鑄型標(biāo)本，管道鑄型飽滿，韌性好，不易折斷，主、分支顯示清楚，相對新鮮標(biāo)本管道鑄型顯示立體，提高了標(biāo)本的實用性。配制自凝牙托粉鑄型劑時，灌注劑容易凝固，可將灌注劑置于65℃水浴中，防止過早凝固，但溫度也不宜太高，否則容易發(fā)生“爆聚”，導(dǎo)致配制失敗。經(jīng)此法灌注標(biāo)本，可一次成型，無需進(jìn)行補注，通常在灌注后幾小后即進(jìn)行堿腐蝕，且堿腐蝕速度較快，明顯縮短了標(biāo)本制作時間，同時避免了對工作環(huán)境的污染，減輕了對實驗人員的影響，提高了工作效率[6]。

圖1 防腐固定后的肝標(biāo)本（A）和肝靜脈、門靜脈灌注鑄型標(biāo)本（B）

3.3 本方法制作標(biāo)本的意義

傳統(tǒng)鑄型標(biāo)本常用新鮮標(biāo)本進(jìn)行制作，但新鮮標(biāo)本獲取困難，對于某些高校而言，采用防腐固定后的標(biāo)本制作鑄型標(biāo)本，擴(kuò)大了材料來源，在一定程度上解決了標(biāo)本內(nèi)管道結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)困難的問題。

肝內(nèi)部肝動脈、肝靜脈、門靜脈、肝膽管分布錯綜復(fù)雜，各管道解剖結(jié)構(gòu)以及毗鄰關(guān)系，既是人體解剖學(xué)教學(xué)的重點，同時也是手術(shù)中肝膽外科醫(yī)生重點關(guān)注的內(nèi)容。肝鑄型標(biāo)本是研究肝內(nèi)管道關(guān)系的重要方法，但新鮮標(biāo)本來源限制了其的應(yīng)用[7]。本方法制作的防腐固定后的肝鑄型標(biāo)本，可以清楚顯示各個管道的走行及毗鄰關(guān)系，為肝內(nèi)結(jié)構(gòu)研究解決樣本不足的問題，促進(jìn)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的研究。