陳亞軍，李春蕾，曾亞奇，董杰，李玥瑩，張萍，王昆

0 引言

腫瘤已成為全球發(fā)病率及死亡率最高的疾病之一，癌性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、全身炎性反應(yīng)是腫瘤患者常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量和臨床結(jié)局造成較大影響[1]。血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）是全身性炎性反應(yīng)的代表，炎性反應(yīng)與腫瘤之間相互誘導(dǎo)。目前，關(guān)于癌性疼痛患者血清CRP水平與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系的報(bào)道很少。本研究旨在通過(guò)評(píng)價(jià)不同疼痛程度患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎性反應(yīng)水平等各項(xiàng)指標(biāo)的差異及相關(guān)性，以期為臨床腫瘤治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2018年8月—2019年5月收治的146例癌痛患者為研究對(duì)象，其中，男84例，女62例，平均年齡60.3±10.1歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～90歲，有意識(shí)，無(wú)溝通障礙，可配合相關(guān)檢查；（2）組織學(xué)診斷惡性腫瘤；（3）存在癌性疼痛持續(xù)l周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）艾滋病患者或器官移植患者；（2）處于難以評(píng)估的危急情況；（3）有急性損傷、感染性發(fā)熱或急性肝臟疾病等并發(fā)癥；（4）患者拒絕回答或不能回答問(wèn)題等無(wú)法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

1.2 方法

采用統(tǒng)一的調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師在患者入院24 h之內(nèi)完成對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)量和指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.1 疼痛強(qiáng)度 由患者自評(píng)，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行評(píng)估，以數(shù)字0～10來(lái)描述疼痛強(qiáng)度，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS-2002進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，總評(píng)分≥3分說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA） 包括兩部分內(nèi)容：第一部分為患者自評(píng)表，主要由體重、進(jìn)食情況、癥狀體征、活動(dòng)和身體功能四個(gè)方面組成，由患者自己完成，得分相加得到A評(píng)分。第二部分為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表，包括疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求、體格檢查三個(gè)方面內(nèi)容，評(píng)分分別記為 B、C、D評(píng)分。PG-SGA定量評(píng)價(jià)總分=A+B+C+D評(píng)分。

1.2.4 身體測(cè)量指標(biāo)：身高、體重，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），握力（HGS）。

1.2.5 血液指標(biāo) 血清前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、血紅蛋白（HGB)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞數(shù)量（N）、中性粒細(xì)胞比例（N%）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、淋巴細(xì)胞比例（LYM%）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以>表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，定量資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

146例患者的基本信息見(jiàn)表1。

表1 癌性疼痛患者基本信息 (N=146)Table 1 Basic information of patients with cancer pain(N=146)

2.2 不同疼痛評(píng)分組各項(xiàng)指標(biāo)比較

以NRS評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度疼痛（NRS≤3）和中重度疼痛（NRS＞3）兩組，兩組患者NRS-2002、PG-SGA、膽堿酯酶差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者BMI、握力、前白蛋白、白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞數(shù)量、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同C反應(yīng)蛋白濃度各項(xiàng)指標(biāo)比較

以C反應(yīng)蛋白濃度作為標(biāo)準(zhǔn)，分為非炎性反應(yīng)組（CRP≤8）和炎性反應(yīng)組（CRP＞8），兩組患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、膽堿酯酶、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞總數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者疼痛評(píng)分、NRS-2002、PG-SGA、BMI、總蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 疼痛評(píng)分與其他指標(biāo)的相關(guān)性

疼痛評(píng)分與膽堿酯酶、淋巴細(xì)胞總數(shù)、BMI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與NRS-2002、PG-SGA呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 不同疼痛評(píng)分中各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of various indicators in different pain scores ()

表2 不同疼痛評(píng)分中各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of various indicators in different pain scores ()

Notes:NRS:numerical rating scale; NRS-2002:nutritional risk screening 2002; BMI:body mass index; PG-SGA:patient-generated subjective global assessment；HGS:hand grip strength; PA prealbumin; ALB:albumin; TP:total protein; CHE:cholinesterase;CRP:C-reactive protein; RBC:red blood cell; WBC:white blood cell;HGB:hemoglobin; N:neutrophil; LYM:lymphocyte.

2.5 C反應(yīng)蛋白濃度與其他指標(biāo)的相關(guān)性

C反應(yīng)蛋白濃度與前白蛋白、白蛋白、膽堿酯酶、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與NRS-2002、PG-SGA呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PG-SGA在癌性疼痛患者中具有更高的敏感度，這可能是由于PG-SGA患者自評(píng)表部分包括了進(jìn)食情況、影響飲食的癥狀以及身體功能活動(dòng)等，評(píng)估涉及的內(nèi)容較NRS-2002更詳細(xì)。此外，癌性疼痛患者因?yàn)樘弁幢旧砑胺靡恍┲固鬯幬镆鸬陌◥盒?、嘔吐、食欲下降、便秘、活動(dòng)減少等情況，會(huì)增加PG-SGA得分。因此，對(duì)于癌性疼痛患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估時(shí)，建議先完成NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，再進(jìn)行PG-SGA評(píng)估，以便能同時(shí)提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的敏感度和特異性，為更準(zhǔn)確地篩選出具有營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，并給予規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療提供科學(xué)依據(jù)。

表3 不同C反應(yīng)蛋白濃度中各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ()Table 3 Comparison of various indicators in different CRP concentrations ()

表3 不同C反應(yīng)蛋白濃度中各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ()Table 3 Comparison of various indicators in different CRP concentrations ()

關(guān)于不同癌性疼痛程度的營(yíng)養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)的分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)輕度疼痛（NRS≤3）和中重度疼痛（NRS＞3）的患者NRS-2002、PG-SGA、膽堿酯酶差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛評(píng)分與膽堿酯酶、淋巴細(xì)胞總數(shù)、BMI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與NRS-2002、PG-SGA呈正相關(guān)（P＜0.05）。表明癌性疼痛與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，疼痛程度越重，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，免疫功能也會(huì)受到影響，與國(guó)外報(bào)道一致[2]。

近年來(lái)，癌癥和炎性反應(yīng)間的相關(guān)性已被廣泛接受并成為一個(gè)熱門的研究課題[3]。炎性反應(yīng)是癌癥的十大特征之一[4-5]，它在不同的癌癥中起著決定性的作用，包括腫瘤發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者的病情惡化[6-7]。與炎性反應(yīng)相關(guān)的物質(zhì)可用作炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，血清C反應(yīng)蛋白是被廣泛接受的全身性炎性反應(yīng)的代表。臨床和實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，許多惡性腫瘤患者血清C反應(yīng)蛋白升高，提示惡性腫瘤、血清C反應(yīng)蛋白和慢性炎性反應(yīng)存在相關(guān)性[8]，并且血清C反應(yīng)蛋白升高可能代表癌癥的進(jìn)展或晚期階段，對(duì)腫瘤進(jìn)展及預(yù)后判斷具有重要意義[9-10]。本研究顯示，炎性反應(yīng)組（CRP＞8）和非炎性反應(yīng)組（CRP≤8）患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、膽堿酯酶、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞總數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦用于診斷成年人營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)中包括肌肉質(zhì)量和肌肉力量的減少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，癌痛患者握力普遍下降，炎性反應(yīng)組握力下降更明顯，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 疼痛評(píng)分與其他指標(biāo)的相關(guān)性Table 4 Correlation between NRS and other indicators

表5 C反應(yīng)蛋白濃度與其他指標(biāo)的相關(guān)性Table 5 Correlation between CRP concentration and other indicators

本研究還發(fā)現(xiàn)隨著患者血清CRP的升高，即機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)越強(qiáng)烈，相應(yīng)伴隨著越低的前白蛋白、白蛋白、總蛋白、膽堿酯酶、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)，同時(shí)具備較高的NRS-2002和PG-SGA評(píng)分，提示炎性反應(yīng)指數(shù)較高的患者相對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差。Alberici等的研究顯示，C反應(yīng)蛋白與患者營(yíng)養(yǎng)狀況存在相關(guān)[12-14]。以往的研究表明癌癥患者血清C反應(yīng)蛋白升高的發(fā)生率為24%～83%[15-17]。本研究結(jié)果顯示，近75%的癌痛患者存在C反應(yīng)蛋白水平升高。由此可見(jiàn)，癌性疼痛患者機(jī)體處于較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)代謝狀況發(fā)生改變，使患者靜息能量消耗增加，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良[18]。

綜上所述，癌性疼痛患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率都較高，因此需要及時(shí)、有效地對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良篩查，綜合評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者制定有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療方案。同時(shí)，由于大部分癌痛患者處于較嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，C反應(yīng)蛋白濃度測(cè)定能為臨床提供更多的實(shí)用信息，進(jìn)而為癌癥患者制定出更完善的診治策略，以提高其生存率及生存質(zhì)量。由于條件限制，本研究收集到的病例數(shù)相對(duì)較少，同時(shí)只研究了入院時(shí)癌痛患者營(yíng)養(yǎng)狀況與C反應(yīng)蛋白的關(guān)系，對(duì)鎮(zhèn)痛治療后指標(biāo)之間的變化未進(jìn)行記錄，我們將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善并加以闡述。