楊春暉，楊冰巖，彭嘉恒，馮明華，賴春華，呂峻峰

隨著產科技術以及新生兒技術等方面的飛速發(fā)展，早產兒存活率明顯升高，但是相應而來的便是多種并發(fā)癥，其中神經系統(tǒng)發(fā)育問題屬于常見并發(fā)癥[1]。在早產兒中腦損傷具有較高的發(fā)病率，其中主要損傷類型為腦白質損傷，進而導致早產兒出現(xiàn)腦癱癥狀，影響患兒生長發(fā)育[2]。早產兒腦白質損傷的病理以及生理學非常復雜，曾有學者[3]在研究中指出，導致早產兒出現(xiàn)腦白質損傷的主要病因為宮內感染和缺氧、缺血。在腦白質損傷早期，患兒并不會出現(xiàn)明顯神經系統(tǒng)癥狀，因此對此類患兒進行疾病診斷時需要依靠影像學診斷技術進行進一步確定，從而對患兒疾病發(fā)展以及預后情況進行評估[4]。磁共振成像技術在早產兒頭顱檢查中得到廣泛應用，具有非常高的診斷和識別能力[5]。本次研究通過對早產兒進行磁共振成像分析，探究早產兒腦白質損傷的相關危險因素。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的早產兒568例，其中腦白質損傷患兒126例，無腦白質損傷患兒442例。腦白質損傷患兒中男70例，女56例；胎齡27～36周；出生時體質量979.5～2 832.3 g。無腦白質損傷患兒中男226例，女216例；28～36周；出生時體質量973.5～2 835.7 g。2組一般資料具有可比性。納入標準：(1)入組患兒均經磁共振成像檢查確診分組；(2)患兒在本院出生后24 h內入院；(3)患兒出生時胎齡<37周；(4)患兒臨床資料完整；(5)患兒存在神經系統(tǒng)或其他系統(tǒng)發(fā)育畸形或不完善情況；(6)患兒存在遺傳代謝性疾??；(7)患兒家屬對于本次研究內容知情并同意。排除標準：(1)患兒死亡；(2)患兒先天性染色體異常；(3)患兒家屬存在精神障礙或溝通障礙。本次研究已獲得倫理委員會批準。

腦白質損傷均采用磁共振成像技術進行診斷，標準[6]如下：(1)經DWI序列檢查側腦室旁腦白質呈現(xiàn)大片狀高信號，經常規(guī)磁共振序列檢查顯示T1WI以及T2WI序列信號無異常改變情況時為彌漫性腦白質損傷；(2)經DWI序列顯示半卵圓中心、現(xiàn)狀以及側腦旁點狀高信號，經常規(guī)磁共振序列檢查T1WI顯示為高信號，而經T2WI檢查為低信號時為局灶性腦白質損傷；(3)臨床發(fā)現(xiàn)在胎兒出生2周內同樣可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質軟化情況，T2WI序列顯示腦室旁體積減少，腦室旁白質的融合灶呈高信號時為腦室周圍白質軟化。本次研究將腦室周圍白質軟化同樣作為早產兒腦白質損傷進行研究。

1.2 方法 對相關影像因素進行收集，根據其影響因素來源不同將其分為與母親相關因素、與患兒相關因素以及分娩方式三個方面，其中與母親相關因素包含妊娠期高血壓、妊娠期急性脂肪肝、宮內感染、妊娠期糖尿病、產前激素應用、先兆早產以及胎膜早破；與患兒相關因素包含雙胎或多胎、機械通氣、窒息、低氧血癥、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、胎兒宮內窘迫、出生體質量、胎齡以及早發(fā)敗血癥；分娩方式分為陰道分娩、剖宮產。本次研究中還對嬰兒性別、母親流產次數(shù)以及母親妊娠次數(shù)進行分析。

在患兒入組后對患兒進行磁共振檢查，檢查時間在患兒出生后2周內完成，本次研究是采用1.5T超導型磁共振掃描儀(GE Signa HD)進行檢查，對患兒進行橫軸為T2WI、TAWI序列檢查，以及矢狀位T1WI、DWI序列檢查，檢查前對患兒進行苯巴比妥鈉(國藥準字H20057384，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司)肌內注射，注射劑量為5 mg/kg，進而保證其診斷結果的準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 腦白質損傷類型分析 本次研究共納入患兒568例，其中存在腦白質損傷患兒126例，發(fā)病率22.2%，其中彌漫性腦白質損傷患兒5例(3.4%)，局灶性腦白質損傷患兒102例(81.0%)，腦室周圍白質軟化患兒19例(15.1%)。

2.2 不同胎齡腦白質損傷發(fā)生情況 不同胎齡早產兒腦損傷發(fā)生率由高到低分別為：胎齡<28周、28～<31周、31～<33周、33～<37周(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 不同胎齡腦白質損傷發(fā)生情況對比[n；百分率(%)]

與胎齡<28周比較*P<0.05；與胎齡28～<31周比較#P<0.05，##P<0.01；與胎齡33～<37周比較△△P<0.01

2.2 不同出生體質量腦白質損傷發(fā)生情況 不同出生體質量腦白質損傷發(fā)生率由低到高分別為：出生體質量≥2.5 kg、2.0～<2.5 kg、1.5～<2.0 kg、1.0～<1.5 kg、<1.0 kg(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2不同出生體質量腦白質損傷發(fā)生情況對比[n:百分率(%)]

出生體質量/kgn早產兒腦損傷發(fā)生率/%χ2P<1.0138 61.51.0～<1.59232 34.81.5～<2.02.0～<2.520218648??# 26??##△23.814.029.33<0.01≥2.57512??##16.1

與體質量<1.0 kg比較**P<0.01；與體質量1.0～<1.5 kg比較#P<0.05，##P<0.01；與體質量1.5～<2.0 kg比較△P<0.05

2.3 腦白質損傷單因素分析 單因素分析顯示，敗血癥、低氧血癥、機械通氣、先兆早產、宮內感染、宮內窘迫、酸中毒、窒息史、妊娠期高血壓、產前激素、胎齡以及出生時體質量均對腦白質損傷存在明顯影響(P<0.05)(見表3)。

2.4 多因素分析 以早產兒腦白質損傷作為因變量，以敗血癥(是 vs否)、低氧血癥(是 vs否)、機械通氣(是 vs否)、先兆早產(是 vs否)、宮內感染(是 vs否)、宮內窘迫(是 vs否)、酸中毒(是 vs否)、窒息史(是 vs否)、妊娠期高血壓(是 vs否)、產前激素(是 vs否)、胎齡(<31周 vs≥31周)以及出生時體質量(<1.5 kg vs≥1.5 kg)作為自變量，經多因素回歸分析得出，孕期感染、窒息史、剖宮產以及酸中毒屬于腦白質損傷發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

表3 腦白質損傷單因素分析[n;百分率(%)]

△示t值；*示t′值

表4 多因素分析

3 討論

腦白質損傷是早產兒最為常見的腦損傷類型，一般囊腔形成在腦白質損傷后3～4周才開始出現(xiàn)，但是在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分早產兒在腦白質損傷2周內即會出現(xiàn)，因此本次研究在對腦白質損傷進行分析時將腦室周圍白質軟化患兒作為腦白質損傷的一種損傷形式[8]。本次研究中顯示，早產兒中腦白質損傷發(fā)病率為22.2%，其中主要有局灶性腦白質損傷，且腦室周圍白質軟化也具有較高的發(fā)生率。本次研究對不同胎齡以及不同出生體質量早產兒腦白質損傷發(fā)生率進行分析，結果顯示，隨胎齡以及出生體質量增加，腦白質損傷發(fā)生率逐漸降低[9]。早產兒胎齡>32周后，其少突膠質細胞前體活躍程度降低，對于應激反應、缺氧、炎癥、谷氨酰胺增多等引起的損傷敏感程度降低[10]，同時低體質量早產兒體內白細胞介素含量高，氧化應激水平增加，促進了對少突膠質細胞的損傷[11]。早產兒大腦血管發(fā)育不完善，胎齡越低患兒短穿支越少，并且長穿支發(fā)育不完全，因此腦室周圍具有較低的腦血流分布，而該區(qū)代謝相對旺盛，當出現(xiàn)缺血、缺氧時較易容易發(fā)生損傷[10]。早產兒具有較差的腦血管調節(jié)機制，容易導致腦室旁白質損傷，因此在早產兒產后若出現(xiàn)窒息、低氧以低血壓等情況時，患兒腦血流自主調節(jié)能力受到影響，進而加重腦損傷[11]。

本次研究對影響早產兒發(fā)生腦白質損傷的相關因素進行分析，結果顯示，單因素logistic回歸顯示，多種變量可對早產兒腦白質損傷發(fā)生起到促進作用，如敗血癥、低氧血癥、機械通氣、先兆早產、宮內感染、宮內窘迫、酸中毒、窒息史、妊娠期高血壓、產前激素、胎齡(<31周)以及出生時體質量(≤1.5 kg)，上述原因均可能潛在造成早產兒體內氧化應激增加或缺氧加重，且經多因素分析結果可以看出，孕期感染、窒息史、剖宮產以及酸中毒均為腦白質損傷發(fā)生的獨立危險因素。當腦組織出現(xiàn)缺血以及再灌注時，會有大量自由基以及谷氨酸產生，而缺血、缺氧狀態(tài)會導致機體細胞凋亡以及線粒體功能障礙[12]。對于氧自由基的處理能力少突膠質細胞的處理能力較弱，而且在缺血、缺氧損傷后會釋放大量炎癥因子，進而對腦組織造成進一步傷害[13]。本次研究中顯示酸中毒同樣是導致腦白質損傷的高危因素，可能與缺氧導致糖代謝率降低有關，進而導致星形膠質細胞出現(xiàn)壞死情況。本次研究顯示剖宮產是腦白質損傷發(fā)生的獨立影響因素，且與腦白質損傷發(fā)生呈負相關，分析其原因可能是因為剖宮產胎兒在生產時不會受到陰道擠壓，而且當出現(xiàn)宮內缺氧時胎兒對于陰道擠壓的耐受能力會明顯降低，而剖宮產可以快速結束產程，使生產中腦血流波動避免或降低，從而對于腦白質損傷發(fā)生可以起到一定的預防作用[14]。通過對本次研究結果進行分析可以看出，導致早產兒發(fā)生腦白質損傷的主要原因與腦組織缺氧、缺血有關，因此對于含有以上危險因素的早產兒，應當做好積極預防工作，避免胎兒出現(xiàn)腦白質損傷情況[15]。

綜上所述，早產兒胎齡越低、出生體質量越低發(fā)生腦白質損傷的概率越高，且孕期感染、窒息史、剖宮產以及酸中毒屬于腦白質損傷發(fā)生的獨立危險因素。