胡 潔，張 凱，劉珊珊，徐 麗

牙槽嵴裂是由于胚胎發(fā)育期球狀突和上頜突融合障礙所致。其常表現(xiàn)為牙弓的連續(xù)性消失、頜骨骨質(zhì)缺損、口鼻瘺、牙齒的缺失或異位萌出、鼻翼塌陷等[1]。牙槽嵴裂的存在也嚴(yán)重影響到了唇腭裂術(shù)后恢復(fù)的效果，造成牙齒的萌出及修復(fù)障礙，阻礙了后期正畸及正頜的治療[2]。牙槽嵴裂手術(shù)是通過植骨恢復(fù)牙槽突的骨質(zhì)的連續(xù)性和關(guān)閉軟組織間隙。本文對改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)及常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)病人術(shù)后植骨成功率及影像學(xué)資料進(jìn)行分析，對2種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年8月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科就診并進(jìn)行牙槽嵴裂植骨術(shù)修復(fù)的病人，年齡9～14歲。將病人隨機(jī)分為2組，各22例。行改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)的單側(cè)牙槽嵴裂病人為改良式植骨術(shù)組(A組)，其中男12例，女10例；年齡9～14歲。行常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)的病人為常規(guī)植骨術(shù)組(B組)，其中男11例，女11例；年齡9～14歲。2組病人年齡、裂隙寬度等一般資料均具有可比性。本研究為蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院高新技術(shù)項(xiàng)目，本課題已獲得倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù) 利用ABYHOLM等[3]描述的唇側(cè)單切口術(shù)式。即在唇側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處做單一切口，并增加2個(gè)水平切口，將裂隙內(nèi)黏膜分為頰側(cè)瓣和腭瓣,嚴(yán)密縫合，分別關(guān)閉腭側(cè)裂隙及鼻底裂隙(見圖1)。

1.2.2 改良式牙槽嵴裂植骨術(shù) 利用楊超等[4]所述的改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。即在腭側(cè)裂隙兩側(cè)作縱行切口，再從牙槽嵴頂沿兩側(cè)齦乳頭作水平切口，在裂隙兩側(cè)形成兩個(gè)蒂在后的腭瓣。如果腭側(cè)裂隙較寬，腭側(cè)裂隙緣切口線可適當(dāng)向唇側(cè)上移，以確保腭部裂隙能夠關(guān)閉。然后沿唇側(cè)裂隙附著齦向兩側(cè)作水平切開約2個(gè)牙位，近中端切口線至患側(cè)中切牙的遠(yuǎn)中，原則上不超過唇系帶，保留牙齦乳頭。并將唇側(cè)切口與腭側(cè)切口在牙槽突頂聯(lián)通。在牙槽突裂隙斷端側(cè)壁，作自前下至后上的切開，形成2個(gè)蒂在后的裂隙鼻腔瓣。對位嚴(yán)密縫合各黏膜瓣，形成植骨床(見圖2)。

1.2.3 隨訪和療效評價(jià) 在術(shù)前對病人缺損區(qū)域拍攝錐形束CT(CBCT)，進(jìn)行術(shù)前骨量缺損的評估；對病人術(shù)后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，拍攝CBCT用于統(tǒng)計(jì)缺損區(qū)域骨量恢復(fù)情況，于術(shù)后第12個(gè)月拍攝全景片用于統(tǒng)計(jì)改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)手術(shù)成功率，以BERGLAND[5]牙槽嵴裂植骨分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以裂隙側(cè)骨高度與正常側(cè)牙槽嵴高度比例為標(biāo)準(zhǔn)，共分為4型：Ⅰ型，裂隙處牙槽骨高度基本正常；Ⅱ型，裂隙側(cè)牙槽骨高度至少為正常牙槽嵴高度的3/4；Ⅲ型，裂隙側(cè)牙槽骨高度少于正常高度的3/4；Ⅳ型，裂隙部位沒有連續(xù)的骨橋。在此標(biāo)準(zhǔn)中，Ⅰ型和Ⅱ型為臨床治療成功；Ⅲ型和Ⅳ型為臨床治療失敗。統(tǒng)計(jì)不同術(shù)式病人與術(shù)后第12個(gè)月的手術(shù)成功率。

術(shù)前拍攝CBCT，確定缺損處骨體積；術(shù)后第3、6、12個(gè)月利用CBCT進(jìn)行隨訪，獲取三維圖像，利用Planmaeca remix 3.8.3對牙槽嵴裂的骨質(zhì)缺損處進(jìn)行處理，利用鼠標(biāo)沿骨質(zhì)缺損邊緣畫出缺損體積輪廓，而后計(jì)算機(jī)自動生成牙槽嵴裂缺損的三維圖像并自動計(jì)算牙槽嵴裂缺損處的體積數(shù)值，通過計(jì)算不同時(shí)點(diǎn)的骨量存活比，以此判斷缺損處骨量恢復(fù)情況[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2種手術(shù)方法修復(fù)牙槽突裂的臨床成功率比較 A組術(shù)后成功率為82.8%(18例)，B組術(shù)后成功率為50.0%(11例)，A組高于B組(χ2=4.96，P<0.05)。

2.2 術(shù)后骨量恢復(fù)效果 術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)缺損區(qū)域植骨存活比A組均高于B組(P<0.05)。2組病人第3個(gè)月時(shí)植骨存活比均高于第6個(gè)月和第12個(gè)月(P<0.01)；第6個(gè)月和第12個(gè)月植骨存活比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人不同時(shí)點(diǎn)植骨存活比比較

q檢驗(yàn)：與3個(gè)月時(shí)比較**P<0.01

3 討論

牙槽嵴裂植骨術(shù)目的在于重建上頜骨的完整性，關(guān)閉口鼻瘺，并為唇部及鼻底提供骨質(zhì)支撐[7]。而對于牙槽嵴裂植骨術(shù)而言，手術(shù)難點(diǎn)常包括：(1)牙槽突裂是三維立體結(jié)構(gòu)內(nèi)的發(fā)育異常，不僅包括牙槽突、頜骨及鼻底部的三維立體骨組織缺損，還包括局部軟組織黏膜的異位，難以同時(shí)恢復(fù)兩者外形；(2)手術(shù)操作過程中因手術(shù)空間狹窄而帶來的手術(shù)難度的增加；(3)不同軟組織瓣的性質(zhì)及張力不同，易造成軟組織穿孔。而牙槽嵴裂的裂隙寬度、裂隙類型，術(shù)者、植骨時(shí)機(jī)、移植骨密度、植骨區(qū)黏膜封閉情況、口腔衛(wèi)生等均對牙槽嵴裂植骨效果有一定影響[8]。故而牙槽嵴裂植骨術(shù)常難取得良好而穩(wěn)定的術(shù)后效果，且有研究發(fā)現(xiàn)植骨術(shù)后骨量吸收情況嚴(yán)重，不同個(gè)體間存在差異較大[9-13]。若想獲得良好的術(shù)后效果，切口設(shè)計(jì)需做到既可充分暴露腭側(cè)骨面及鼻底平面的植骨盲點(diǎn)，又可在無張力的狀態(tài)下關(guān)閉創(chuàng)面。因此如何設(shè)計(jì)植骨瓣、如何在無張力狀態(tài)下關(guān)閉創(chuàng)面及創(chuàng)面的嚴(yán)密縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14-15]。

于常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)而言，常于唇側(cè)做單側(cè)切口，易造成腭側(cè)及鼻底處植骨床暴露不佳，導(dǎo)致術(shù)中植入骨量減少；且易造成腭側(cè)剩余黏膜過多，造成腭側(cè)黏膜堆積，創(chuàng)緣愈合不良，瘢痕形成，壓迫植入骨粉造成植入骨吸收。而改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)將切口下降至腭側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，同時(shí)利用骨斷端裂隙側(cè)黏膜做三角形黏膜瓣向上翻轉(zhuǎn)關(guān)閉鼻底平面，既避免了唇側(cè)及牙槽嵴頂處黏膜剩余過少，又減少了腭側(cè)黏膜組織的剩余，充分暴露了腭側(cè)骨斷端及牙槽骨鼻底平面，使植骨床暴露充分，增加術(shù)中植入骨量，同時(shí)避免了腭側(cè)黏膜組織剩余過多植入骨粉造成的擠壓。楊超等[16]經(jīng)過測量后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周裂隙處總體骨量占入比可達(dá)88%，腭側(cè)骨量占入比率為84%，唇側(cè)骨量占入比為93%，均明顯高于KINDELAN等[2]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中>75%為優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)。故而筆者認(rèn)為改良式牙槽嵴裂通過切口設(shè)計(jì)的改良可使手術(shù)視野暴露良好、軟組織關(guān)閉效果變好，使手術(shù)成功率明顯增加。

目前國內(nèi)外已有一些學(xué)者[9-11]運(yùn)用CBCT對牙槽突裂植骨術(shù)進(jìn)行相關(guān)研究認(rèn)為，常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)存在腭側(cè)植入骨量不足而唇頰側(cè)過度充填，前庭溝變淺和紅唇內(nèi)卷等缺陷。但主要集中在常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)后各類因素對移植骨吸收的影響，未針對改良式牙槽突裂植骨術(shù)及常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)植骨量及術(shù)后骨量恢復(fù)情況進(jìn)行量化比較分析。本研究通過對常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)與改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)的術(shù)后植骨量存活比及術(shù)后手術(shù)成功率進(jìn)行對比，A組術(shù)后成功率高于B組(P<0.05)，術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)缺損區(qū)域植骨存活比A組均高于B組(P<0.05)。筆者認(rèn)為改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)較常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)而言，術(shù)后成功率明顯增加，術(shù)后存活骨量也明顯增加。這與常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)切口線為唇側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的單一切口有關(guān)，此切口易造成唇側(cè)及牙槽嵴頂處剩余黏膜組織量較少，增加了唇側(cè)裂隙關(guān)閉的難度，而腭側(cè)黏膜組織過多，易造成軟組織堆積，不利于創(chuàng)緣愈合，易造成黏膜穿孔，影響術(shù)后效果；且過多的腭側(cè)黏膜組織剩余，常易形成瘢痕，對植入骨造成壓迫，產(chǎn)生骨吸收。而改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)將切口下降至骨斷端腭側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，充分暴露了牙槽突裂腭側(cè)骨斷端，較滿意地暴露了植骨床，減少了植骨盲點(diǎn)，可于術(shù)中增加腭側(cè)及鼻底的骨質(zhì)植入量，同時(shí)牙槽突裂隙斷端裂隙側(cè)黏膜做三角形黏膜瓣做向上翻轉(zhuǎn)關(guān)閉鼻底平面，以此可見增加唇側(cè)黏膜剩余量，預(yù)留黏膜組織關(guān)閉唇側(cè)裂隙，以達(dá)到在無張力的情況下關(guān)閉唇側(cè)裂隙，同時(shí)減少了腭側(cè)軟組織的堆積造成的原本植骨空間的占據(jù)。且筆者認(rèn)為，大量的腭側(cè)黏膜的堆積對植骨后腭側(cè)的移植骨粉會產(chǎn)生一定的壓力，易造成植骨后移植骨的吸收，這也是術(shù)后第3個(gè)月常規(guī)牙槽嵴裂植骨術(shù)骨量恢復(fù)不佳的原因之一。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，2組病人的術(shù)后骨量成活比變化主要發(fā)生在術(shù)后前6個(gè)月，而在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，骨量存活比雖有變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故而，移植骨吸收主要發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，術(shù)后6個(gè)月后骨量雖有吸收，但趨于穩(wěn)定，可進(jìn)行術(shù)后正畸等進(jìn)一步治療。

綜上所述，筆者認(rèn)為改良式牙槽嵴裂植骨術(shù)較常規(guī)手術(shù)而言，通過術(shù)中充分暴露植骨床，增大植骨量，并有效減少增加手術(shù)成功率及術(shù)后骨量恢復(fù)，可獲得較好的臨床效果，有利于后期正畸修復(fù)等工作的進(jìn)行。