江美容，廖永州，劉華，指導：李宜瑞

李宜瑞治療兒童抽動障礙經(jīng)驗擷要

江美容，廖永州，劉華，指導：李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

兒童抽動障礙是以不自主、反復、快速、無目的一個或多個部位肌肉運動性抽動或發(fā)聲性抽動為主要癥狀的神經(jīng)精神性疾病，影響患兒身心健康。李宜瑞教授認為本病以肝脾失調(diào)為本，外邪、痰濕、食積為標，治療上主張抑木扶土、肝脾同調(diào)，疏風散邪、理氣調(diào)肺，祛痰化濕、消食和胃，共病同治、身心并治，臨床每獲良效。

名醫(yī)經(jīng)驗；李宜瑞；抽動障礙；中醫(yī)藥療法

抽動障礙是一種原因未明的神經(jīng)精神性疾病，主要表現(xiàn)為不自主、反復、快速、無目的一個或多個部位肌肉運動性抽動或發(fā)聲性抽動，可伴有多動、注意力不集中、強迫性動作等其他精神行為癥狀。屬中醫(yī)學“肝風”“瘛瘲”范疇。廣州中醫(yī)藥大學李宜瑞教授是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，認為本病以脾虛肝亢、肝脾失調(diào)為本，外邪、痰濕、食積為標，臨床主張抑肝扶木、肝脾同調(diào)以治其本，疏風散邪、理氣調(diào)肺、祛痰化濕、消食和胃以治其標。因本病常伴強迫障礙、情緒障礙、注意缺陷多動障礙、行為障礙等多種共患病，不同程度影響患兒的身心健康，故李老重視對共患病的治療，強調(diào)本病需身心并治。筆者有幸隨侍左右，獲益匪淺。茲將李老治療兒童抽動障礙的經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證論治

1.1 抑木扶土，肝脾同調(diào)

肝為將軍之官，體陰用陽，主疏泄而喜條達，各臟腑氣機運行均有賴肝的疏暢條達；脾為中土，為“萬物之母”“后天之本”，五臟皆賴脾的濡養(yǎng)，且脾主升清，四臟順應(yīng)脾氣生發(fā)方可安和。肝疏暢條達需脾土濡養(yǎng)，脾主運化升清亦需肝的疏泄，即“土得木而達”“木賴土以培之”，反之則出現(xiàn)“土虛木旺”“木不疏土”的病證。小兒肝常有余，內(nèi)外之邪均易化熱生火，引動肝風。肝主動，一切動證均與肝有關(guān)。又小兒脾常不足，加之后天飲食不節(jié)、調(diào)護失宜，或久病耗損，導致脾胃受損，氣血生化乏源，濕聚成痰，肝木失去脾土濡養(yǎng)，痰濁擾動肝風，脾土敗則肝木乘之，故小兒抽動障礙脾虛肝旺者居多。風善行而數(shù)變，上行至頭面頸項則出現(xiàn)搖頭、點頭、眨眼、皺眉、聳鼻、扭脖等，下行至胸腹四肢則出現(xiàn)縮胸、腹肌抽動、扭腰、四肢抽動等。脾虛則痰濁內(nèi)生，痰隨氣升，風痰擾動，擾竄經(jīng)絡(luò)，則頭面、肢體肌肉抽動；痰壅咽喉，故喉中作聲。治當抑肝扶木、肝脾同調(diào)。健脾益氣常選四君子湯為基本方，但須將大補之人參換成太子參或黨參，因小兒雖脾常不足，但卻不耐峻補。根據(jù)其抽動程度，平肝止痙藥可選草本類之鉤藤、蒺藜、天麻，或礦物類之龍骨、龍齒、牡蠣，或蟲類之蟬蛻、僵蠶、全蝎。另外，可依其抽動部位不同，酌以引經(jīng)藥，如頭頸部抽動加葛根，腹部抽動加白芍、木瓜，四肢抽動加寬筋藤、地龍，眼肌抽動加蒺藜、菊花，咽喉肌抽動加木蝴蝶，鼻部抽動加辛夷或少量蒼耳子。

1.2 疏風散邪，理氣調(diào)肺

肺為嬌臟，位居最高。小兒肺常不足，藩籬不固，加之冷暖不能自知，寒暑不能自調(diào)，外邪易從口鼻、皮毛而入，肺衛(wèi)首當其沖。肺主一身之氣，宜宣宜降，若為外邪約束，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水聚成痰，風痰鼓動經(jīng)絡(luò)，或因肺氣肅降失司，不能制約肝氣升發(fā)，肝風內(nèi)動，則見肌肉抽動等風動之證。根據(jù)“急則治其標”原則，對外邪誘發(fā)或加重者，需疏風散邪，截其外風引動內(nèi)風，斷其風痰相合，可用連翹、金銀花、薄荷、牛蒡子、菊花等疏風清熱之品；偏風寒者加白芷、辛夷、紫蘇葉等?！夺t(yī)門法律?肺癰肺痿門》言“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”，可見肺氣宣降正常在氣機中的重要地位。故李老臨證特別重視理氣調(diào)肺，常用蜜麻黃、桔梗、苦杏仁等，宣降相配，共同維持肺主宣發(fā)肅降的生理功能。

1.3 祛痰化濕，消食和胃

痰濕與肺、脾、腎的功能密切相關(guān)。肺主宣肅，通調(diào)水道，若肺失宣肅，治節(jié)無權(quán)，致液聚成痰；脾主運化水濕，若脾胃虛弱或脾胃不和，致運化失司，水聚成濕，濕聚成痰，故有“脾為生痰之源”“諸濕腫滿皆屬于脾”之說；腎主水，內(nèi)寄元陰元陽，若腎陽虧虛，氣化不利，則水濕停聚。緣小兒肺、脾、腎三臟功能不足，且抽動障礙患兒舌苔多厚膩，故李老治療兒童抽動障礙時重視祛痰化濕，根據(jù)“病痰飲者，當以溫藥和之”，常選辛溫芳香之品，如石菖蒲、遠志、豆蔻、法半夏、紫蘇梗、藿香等。又“治濕不利小便，非其治也”，常選淡滲利濕之品，如滑石、淡竹葉、薏苡仁等?！皻庑袆t濕化”，常佐以理氣之品，如厚樸、枳殼、桔梗、陳皮等。痰熱互結(jié)者，則選清熱化痰之品，如竹茹、海蛤殼、魚腥草等。

小兒生長發(fā)育迅速，所攝入食物要求較多，又小兒脾常不足，加之喂養(yǎng)不當、飲食失節(jié)，致小兒病多夾食積，進一步損傷脾胃，日久化熱傷津，臨床常表現(xiàn)為納差、口臭、腹脹、大便酸臭、夜臥不安、手足心熱等。李老認為，消積本身即可扶正，也只有積除之后，扶正藥物才能發(fā)揮作用，但消導宜適中，否則克伐過重，可復傷脾氣，犯“虛虛”之戒。臨床可選萊菔子、山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金；食積化熱者，選連翹、蒲公英。

1.4 共病同治，身心并治

臨床上，抽動障礙可共患其他疾病，如注意力缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙、學習障礙、慢性鼻炎等，而共患病是抽動障礙的影響因素[1]。李老審證求因、整體辨證，認為共患病之間有共同的病機特點，故可異病同治。如抽動障礙共病慢性鼻炎乃肺脾氣虛所致，肺脾同病是其病機之一。故治療可選四君子湯合玉屏風散為基本方健脾益肺，酌以蟬蛻、僵蠶、鉤藤、天麻等平肝熄風之藥，加辛夷、白芷、蒼耳子、路路通、蜜麻黃等宣通鼻竅之品。

另外，兒童抽動障礙屬精神情志性疾病，情志心理問題在其發(fā)生發(fā)展中起重要作用，故李老臨證常對患兒進行心理開導，并囑家長在患兒抽動發(fā)生時應(yīng)看在眼里，記在心里，通過轉(zhuǎn)移注意力緩解其癥狀，切忌責罵患兒；避免患兒觀看不良影視節(jié)目，以免精神緊張加重抽動；同時家長應(yīng)與校方溝通，使老師了解患兒情況，共同營造輕松的學習環(huán)境。

2 典型病例

患兒，男，8歲，2018年1月12日初診。4個月前，患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)頸、眨眼、吸鼻、抿嘴巴，發(fā)作頻繁，每分鐘數(shù)次，情緒緊張時尤甚，伴清咽動作，隨后出現(xiàn)上下肢及腰部扭動，2個月前曾至兒童醫(yī)院就診，服用鹽酸硫必利片后1個月有所緩解?；純浩剿叵踩啾牵前W，晨起噴嚏、流涕，脾氣急躁，汗多易感冒，納眠可，二便正常，舌淡，舌中后部苔白厚膩。查：鼻黏膜蒼白，鼻甲稍腫脹，眼結(jié)膜充血不明顯，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)無異常。診斷：抽動障礙合并鼻鼽，證屬脾虛肝旺、肺衛(wèi)不固。治法：健脾平肝、益肺固表。處方：太子參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，五指毛桃20 g，鉤藤8 g，僵蠶8 g，木瓜10 g，寬筋藤15 g，葛根15 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，辛夷6 g。7劑，每日1劑，并囑鹽酸硫必利片每周減半片。

2018年1月23日二診：患兒轉(zhuǎn)頸、上下肢及腰部扭動癥狀減少，但眨眼等其他動作緩解不明顯，舌淡尖紅，守方減木瓜、遠志、寬筋藤，加菊花10 g。

2018年2月9日三診：服10劑后，患兒抽動癥狀明顯好轉(zhuǎn)。4 d前感冒后，患兒抽動較前加重，有少許咳嗽，鼻塞，流黃涕，咽紅，舌紅，苔微黃偏厚?？紤]外感后余熱未清，痰熱互結(jié)。遂改方：法半夏6 g，茯苓15 g，蒸陳皮5 g，竹茹6 g，甘草5 g，薏苡仁15 g，辛夷6 g，鉤藤8 g，僵蠶8 g。繼服5劑。

2018年2月14日四診：患兒僅眨眼、吸鼻，無咳嗽，晨起鼻稍塞，咽不紅，舌淡，苔薄白，以首診方加減共服2個月善后。1個月后隨訪，患兒無明顯抽動癥狀。

按：本案乃抽動障礙合并變應(yīng)性鼻炎，多部位抽動、脾氣急躁屬肝旺癥狀，多汗易感冒、鼻黏膜蒼白、舌淡等屬脾虛證，舌苔白厚膩為夾痰濕，故首診以扶肝抑木為法，兼顧祛濕、化痰。藥用太子參、茯苓、白術(shù)、五指毛桃健脾益氣補肺；鉤藤、僵蠶平肝熄風；木瓜、寬筋藤、葛根舒筋通絡(luò)，緩筋脈之急；石菖蒲、遠志芳香化痰；辛夷花通鼻竅。二診時，患兒轉(zhuǎn)頸、上下肢及腰部扭動癥狀減少，但眨眼等其他動作緩解不明顯，舌淡尖紅，故守方去木瓜、遠志、寬筋藤，加菊花清肝熱、熄肝風。三診時，患兒因感冒而加重，表現(xiàn)為咳嗽、流黃涕、鼻塞、咽紅、舌紅、苔微黃偏厚，考慮外感后余熱未清，痰熱互結(jié)，故治以清熱化痰、平肝熄風為法，方以溫膽湯加減。四診時患兒痰熱已清，遂復以首診方加減鞏固療效。

臨床上，兒童抽動障礙多屬脾虛肝旺之證，夾有痰、熱、食、濕，故治療在健脾平肝基礎(chǔ)上，宜根據(jù)患兒情況佐以清熱、化痰、除濕、消食；又患兒易被外邪所誘發(fā)，故有外感時，應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急，急則治其標，方可達到良好效果。

[1] 楊靜,廖恒,俞丹,等.中國抽動障礙患者預后及影響因素的系統(tǒng)評價[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2018,26(6)：335-339.

Experience of Li Yirui in Treating Tic Disorder in Children

JIANG Meirong, LIAO Yongzhou, LIU Hua, Instructor: LI Yirui

Tic disorder in children is a neuropsychiatric disease characterized by involuntary, repeated, rapid and aimless motor tics or vocal tics, which affects children's physical and mental health. Professor Li Yirui believes that the disease is based on liver-spleen disorder, and external pathogens, phlegm dampness, food accumulation are the manifestations. Therefore, Professor Li adopts the therapies of restraining wood and supporting soil, regulating liver and spleen, dispelling wind and dissipating evil, regulating lung qi, resolving dampness and eliminating phlegm, digesting food and harmonizing the stomach, treating physically and mentally, with good clinical efficacy.

experience of famous doctors; Li Yirui; tic disorders; TCM therapy

R272.974.93

A

1005-5304(2020)06-0119-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201901350

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2018年）

（2019-01-31）

（2019-10-16；編輯：梅智勝）