宋勇起，李紅毅，指導：禤國維

國醫(yī)大師禤國維辨證論治硬皮病1例

宋勇起1，李紅毅2，指導：禤國維2

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目前臨床治療硬皮病依然十分棘手。國醫(yī)大師禤國維教授辨證運用中藥治療硬皮病，效果顯著。本文結(jié)合案例介紹禤教授在硬皮病治療方面的獨特經(jīng)驗，以期對同道有所啟發(fā)，提高臨床治愈率。

國醫(yī)大師；禤國維；辨證論治；硬皮病

國醫(yī)大師禤國維教授是廣東省中醫(yī)院首席教授，一直從事皮膚病的中醫(yī)臨床診療工作，尤其善治疑難頑固性皮膚病，效果令人滿意。筆者有幸侍診，現(xiàn)根據(jù)個人體會對禤國維教授治療硬皮病的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 典型病例

患兒，男，9歲，2018年3月8日初診。自感全身性皮膚發(fā)緊7年余?，F(xiàn)前額、左眼瞼、右鼻、后背、前胸局部、右手自感皮膚發(fā)緊，伴前額部、右面頰萎縮凹陷，臉頰不對稱，后背部可見片狀白色萎縮斑，無堅硬感、皮膚腫脹、瘙癢不適等。2012年3月12日曾在當?shù)蒯t(yī)院行病變部位皮膚活檢，被診斷為“硬皮病”，予口服強的松、煙酰胺及脾氨肽等，效果不佳。查抗可溶性抗原抗體11項、抗核抗體、免疫6項均未見異常。否認既往其他疾病史，暫未發(fā)現(xiàn)食物、藥物及接觸物過敏史。無口干口苦，手腳自感發(fā)涼，平素怕冷，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細緊。中醫(yī)診斷：皮痹，辨證為脾肺腎陽虛、寒瘀阻絡(luò)。治以溫腎健脾益肺、散寒化瘀通絡(luò)。處方：蕤仁15 g，熟地黃15 g，鹿角膠（烊）5 g，炙麻黃3 g，甘草5 g，雞血藤15 g，積雪草15 g，茯苓15 g，北沙參20 g，黃芪15 g，白芍10 g，布渣葉15 g，葛根15 g，丹參10 g，薄蓋靈芝15 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次服用。另服滋陰狼瘡膠囊、金水寶膠囊，外用消炎止癢霜（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。囑注意事項：①保持皮膚清潔，忌接觸熱水和肥皂等刺激性物質(zhì)；②盡量避免穿化纖類衣物，建議穿純棉內(nèi)衣；③忌辛辣刺激性及易引起過敏的食物如鯉魚、鯪魚、深海魚、蝦蟹、牛羊肉等。

2018年3月23日二診：皮膚發(fā)緊、萎縮未見加重，后背部片狀白色萎縮斑未見擴大，其他部位未見新發(fā)萎縮斑，仍手腳發(fā)涼，怕冷不減，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉而無力。守方去熟地黃、炙麻黃，加黃精15 g、紫蘇葉10 g，改鹿角膠15 g、黃芪20 g。繼服18劑。另服開胃健脾飲、復方甘草酸苷，外用金粟蘭酊（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。注意事項同前。

2018年4月10日三診：前胸及后背部肌肉發(fā)緊感減輕，彈性稍增加，后背部片狀白色萎縮斑范圍減小，運動后右面頰可見潮紅，仍手腳發(fā)涼，怕冷減輕，納增，小便可，大便偏黏，近期感冒后自感咽喉不適，舌淡紅，苔薄黃，脈沉略數(shù)。守方去鹿角膠，加五指毛桃15 g，改黃芪為30 g。繼服17劑，余同前。

2018年4月27日四診：前額部及右面頰萎縮減輕，局部皮膚變平整光滑，肌肉彈性增加，后背部白色萎縮斑持續(xù)減小，怕冷好轉(zhuǎn)，咽喉不適消失，仍手腳發(fā)涼，納稍欠佳，眠可，小便尚調(diào)，大便偏爛、每日1次，舌淡紅，苔薄白微膩，脈沉濡細。守方去黃精、布渣葉，加熟地黃10 g、雞內(nèi)金10 g、鹿角膠（烊）15 g，改黃芪為50 g。繼服28劑善后，余同前。

按：《素問?痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹……痹在于骨則重，在于脈則血凝不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！薄额愖C治裁?痹證》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”脾、肺、腎三臟陽氣不足，營衛(wèi)虧虛，風寒濕邪侵襲肌表，寒濕阻滯，氣血不通，經(jīng)絡(luò)瘀阻，故成皮痹。本案患兒因先天元陽不足，又因此病達7年之久，久病及腎，耗傷腎陽，以致腎陽虧虛，火不生土，脾陽亦虛，土不生金，肺衛(wèi)陽氣不足，終致脾、肺、腎陽氣虧虛，肌表失于溫煦，故自感手腳發(fā)涼、怕冷；寒濕阻滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，且寒主收引、凝滯，故自感皮膚發(fā)緊；陽虛氣血不生，肌膚失于濡養(yǎng)，故皮膚萎縮凹陷；舌淡紅、苔薄白、脈沉細緊俱為脾肺腎陽虛、寒瘀阻滯之象。四診合參，辨為脾肺腎陽虛、寒瘀阻絡(luò)證，以溫腎健脾益肺、散寒化瘀通絡(luò)為治法，方予陽和湯加減治之。遵張景岳“陰中求陽”思想，故以蕤仁、熟地黃伍鹿角膠陰中求陽，補腎溫陽；薄蓋靈芝、茯苓、黃芪健脾益肺氣；炙麻黃、雞血藤、丹參化瘀散寒通絡(luò)；北沙參、白芍、葛根、積雪草、布渣葉佐制溫藥，以防溫陽太過；甘草調(diào)和寒熱諸藥。

二診時，患兒病情已初步得到控制，方證合拍。其納差食少，考慮方中藥物過于滋膩礙胃，脾虛失于運化所致，故去滋膩之熟地黃及傷氣之麻黃，加黃精健脾益氣，紫蘇葉疏理中焦氣機；手腳發(fā)涼、怕冷不減，乃陽虛較重，故加重鹿角膠、黃芪藥量，增強溫陽益氣之力。三診時，患兒近期感受外邪，出現(xiàn)咽喉不適，苔薄黃，脈沉略數(shù)，乃熱邪留滯，遂去溫熱之鹿角膠，加五指毛桃，加重黃芪藥量，以增強益氣活血通絡(luò)之效，兼以祛外邪。四診時，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，但納食稍欠佳，大便偏爛，舌淡紅，苔薄白微膩，脈沉濡細，考慮為脾虛濕盛，運化不健所致，故去滋陰之黃精及清熱之布渣葉，加雞內(nèi)金、鹿角膠，并加重黃芪藥量，以益氣健脾消食，溫化寒濕。在本案辨證論治過程中，禤教授緊緊抓住脾肺腎陽虛、寒瘀阻絡(luò)之基本病機，以溫補脾肺腎、散寒化瘀通絡(luò)治法貫穿始終，結(jié)合臨床辨察病機新變化，合理加減方藥，終獲顯效。

2 討論

硬皮病是以好發(fā)于頭皮、前額、腰腹部和四肢的皮膚結(jié)締組織纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點的疾病，病程長、治療棘手。目前西醫(yī)主要以甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、骨化三醇及光化學療法等治療，但效不佳且不良反應(yīng)大，尤其光化學療法長期應(yīng)用可引起光老化和皮膚癌[1]。近年來，通過研究中醫(yī)古籍資料，結(jié)合硬皮病臨床表現(xiàn)，禤教授認為本病屬中醫(yī)學痹證之“皮痹”，其病機乃先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，脾肺腎陽氣虧虛，加之外感風寒濕邪，致營衛(wèi)失和，寒瘀阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，肌膚失養(yǎng)，內(nèi)外合病，以成皮痹。證屬虛實夾雜、本虛標實，初病多主脾肺陽虛，久病或年少發(fā)病多致腎陽虧虛。治療上，秦松林等[2]主張從化解體內(nèi)痰瘀等內(nèi)生伏邪入手；另有學者根據(jù)“肺主皮毛”理論，主張重點從肺論治[3]。禤教授提出“皮膚頑疾，久必及腎”理論，認為硬皮病屬久治難愈的皮膚頑疾，久病耗傷腎之元陽，致腎陽虧虛，皮膚開闔功能失常，抗邪無力，外邪易侵。腎陽不足，無法激發(fā)正氣祛邪，使疾病纏綿難愈，治當以溫腎補陽之法為主。又陰陽互根互用，陽虛日久，必致腎陰不足，遵《景岳全書》“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”理論，禤教授在溫補腎陽時又配滋陰藥，以陰中求陽，使少火緩緩生長。腎陽不足，脾土、肺金失于溫養(yǎng)，必致脾、肺、腎三臟陽虛，風寒濕邪外襲，邪氣痹阻肌表經(jīng)絡(luò)。據(jù)此，禤教授方選陽和湯加減，基礎(chǔ)方如下：黃芪15 g，當歸10 g，熟地黃15 g，鹿角膠（烊）10 g，芥子5 g，雞血藤20 g，丹參20 g，甘草10 g，川芎（酒制）10 g，白芍15 g，徐長卿15 g，炙麻黃5 g，積雪草20 g。如血虛寒瘀明顯者，合用當歸四逆湯以補血散寒、活血通絡(luò)。該方體現(xiàn)了溫補脾肺腎、益氣養(yǎng)血、散寒活血通絡(luò)的治法。另外，在溫陽藥物選擇上，禤教授喜用溫而不燥之品，很少使用附子等溫燥傷陰藥物，正反映其“平調(diào)陰陽”思想。

在臨床實踐中，禤教授非常重視運用黃芪和積雪草。疾病初期，黃芪用至15 g左右，中后期則重用至60 g左右。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載，黃芪具有主大風和補虛作用，后世醫(yī)家提出黃芪可補脾肺之氣、充養(yǎng)營衛(wèi)、散風固表。黃芪味甘，性微溫，甘以補之，溫以助陽，又散外邪，大劑量黃芪可升補脾肺陽氣，配合溫腎藥物，可使脾肺腎陽氣充足，陽氣溫煦肌表，風寒濕瘀之陰邪可逐步消散；黃芪又可補益氣血生養(yǎng)肌肉，后期大劑量運用可修復硬皮病長久不愈造成的皮膚損害。積雪草又名崩大碗，屬嶺南道地藥材，味苦、辛，性寒，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有清熱利濕、解毒消腫作用，用于大隊辛溫藥中，制性存用，取其消腫通行之功用以治療寒瘀阻滯之皮痹。其富含積雪草苷，可以促進成纖維細胞增生和細胞外基質(zhì)的合成，進而促進皮膚創(chuàng)面愈合，并可抑制成纖維細胞過度增殖，減少皮膚瘢痕的形成[4]。禤教授指出，積雪草可以促進真皮層中膠原蛋白的形成，又能防止皮膚水腫，使皮膚變得柔軟、光滑、有彈性。

由于硬皮病治療過程漫長而復雜，故禤教授很少選擇過于苦澀或酸澀及毒性偏大的藥物，而選擇口感較佳易于被患者接受、藥性平和安全的藥物，這對于硬皮病等慢性疾病的治療非常重要。同時還特別注意囑咐患者遠離對皮膚具有刺激性的物質(zhì)，少食或不食刺激性食物；并囑咐患者放松心情，調(diào)整心態(tài)，這對于硬皮病治療具有積極作用。

[1] 蔣彭成,郭音.TGF-β與局限性硬皮病發(fā)病關(guān)系的研究進展[J].長沙醫(yī)學院學報,2013,11(2)：33-35.

[2] 秦松林,李紹林,張曉娜,等.從伏邪學說探討硬皮病的治療思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2017,10(7)：832-834.

[3] 王培歌,周全.“肺主皮毛”理論在硬皮病中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2017,29(9)：1448-1450.

[4] 劉志鋒,趙慧男,聶紹良.積雪草苷藥理作用及其機制的研究進展[J].廣東醫(yī)學,2009,30(4)：649-651.

One Case of Syndrome Differentiation and Treatment of Scleroderma by National TCM Master Xuan Guowei

SONG Yongqi1, LI Hongyi2, Instructor: XUAN Guowei2

The current clinical treatment of scleroderma is still very difficult. National TCM master Xuan Guowei uses Chinese materia medica to treat scleroderma by syndrome differentiation, and the effect is remarkable. This article introduced national TCM master Xuan Guowei’s unique experience in the treatment of scleroderma with a case study, with a view to inspiring colleagues to treat scleroderma and improve the clinical cure rate.

national TCM master; Xuan Guowei; syndrome differentiation and treatment; scleroderma

R275.982

A

1005-5304(2020)06-0111-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201812382

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項目-嶺南皮膚病流派傳承工作室（LP0119045）；國家中醫(yī)藥管理局禤國維國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項目（2015年）

李紅毅，E-mail：lihongyich@126.com

（2018-12-29）

（2019-12-03；編輯：梅智勝）