呂文麗，林昌松

經(jīng)驗(yàn)交流

陳紀(jì)藩防治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)擷菁

呂文麗1，林昌松2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

陳紀(jì)藩教授在風(fēng)濕病領(lǐng)域造詣甚高。本文結(jié)合案例總結(jié)陳教授論治風(fēng)濕痹病的經(jīng)驗(yàn)，即治療終始注重顧護(hù)脾胃，平調(diào)陰陽(yáng)、寒溫并用，巧用藥對(duì)，形神兼顧、注重人文關(guān)懷，可為臨床提供借鑒。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陳紀(jì)藩；風(fēng)濕病；痹證

廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授陳紀(jì)藩是第三、四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕痹病臨床、教學(xué)、科研工作50余年，總結(jié)出一套有個(gè)人特色的中西醫(yī)防治風(fēng)濕痹病方案，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，茲將陳師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 顧護(hù)脾胃當(dāng)貫穿疾病治療始終

風(fēng)濕痹病多致人體四肢肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大灼熱，久則肌肉萎縮，形銷骨立。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“清陽(yáng)實(shí)四肢”，脾胃是否施其職，影響正氣強(qiáng)弱及疾病發(fā)生、發(fā)展和變化，故《脾胃論》有“百病皆由脾胃衰而生也”。再者，風(fēng)濕痹病患者本已體虛，加之常服非甾體抗炎藥及雷公藤等傷脾敗胃之品，使脾胃之殤愈烈。因此，陳教授臨證重視顧護(hù)胃氣，在吸收脾胃學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年經(jīng)驗(yàn)，處方多合用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等加減。若陽(yáng)虛者，加淫羊藿、制附子、杜仲；陰傷者，加龜甲、枸杞子、玉竹；氣虛甚者，加五指毛桃、山藥、太子參；血虛甚者，加阿膠、當(dāng)歸、熟地黃等。

2 平調(diào)陰陽(yáng)，寒溫并用

陳師認(rèn)為，陰陽(yáng)失調(diào)乃風(fēng)濕痹病重要病機(jī)。風(fēng)濕痹病因病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，加之體質(zhì)、病因、氣候、生活習(xí)慣等因素影響，其演變進(jìn)程是由表入里、由輕轉(zhuǎn)重、由腑傳臟、由實(shí)及虛的動(dòng)態(tài)發(fā)展，即從“陰陽(yáng)失調(diào)”向“陰陽(yáng)離決”發(fā)展?！端貑?wèn)?生氣通天論篇》曰：“生之本，本于陰陽(yáng)?！标悗熣J(rèn)為，辨治風(fēng)濕痹病須遵“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”之旨，即法于陰陽(yáng)，調(diào)整陰陽(yáng)偏勝偏衰，才能達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的相對(duì)穩(wěn)態(tài)。與仲景強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)自和者必自愈”一脈相承。陳師善于利用藥物之性，以偏糾偏，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)脈骨節(jié)，兼有漸次化熱傷陰之證，內(nèi)有陰邪，外見(jiàn)口干、局部皮膚發(fā)紅或感覺(jué)發(fā)熱等癥，選用桂枝芍藥知母湯加川烏、姜黃、忍冬藤、熟地黃等，在同一方中寒溫配伍，巧妙變通。

3 巧用藥對(duì)，效驗(yàn)益彰

3.1 昆明山海棠配續(xù)斷

昆明山海棠味辛苦性溫，功效祛風(fēng)濕、止痹痛尤著，為治療風(fēng)濕痹病最有效品種之一，但有大毒，可損傷血液系統(tǒng)及性腺；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、續(xù)筋骨、調(diào)血脈，《日華子本草》載其“助氣，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷，破癥結(jié)瘀血”。昆明山海棠得續(xù)斷既可增強(qiáng)祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛之力，又可補(bǔ)益肝腎，減輕毒副作用。

3.2 桂枝配知母

本藥對(duì)源自《金匱要略》桂枝芍藥知母湯。桂枝走氣分、散風(fēng)寒以通陽(yáng)化濕，兼入血分溫通經(jīng)脈、散寒止痛；知母燥濕兼清熱。桂枝得知母之寒而不致辛溫動(dòng)血，知母得桂枝之辛溫不致寒涼敗胃，兩者相伍乃寒溫相濟(jì)，寒熱、虛實(shí)夾雜之證最為適用。

3.3 五指毛桃配萆薢

五指毛桃俗稱“南方黃芪”，既補(bǔ)氣健脾益肺，又無(wú)黃芪之溫燥；萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除痹。二者一以健脾為本，一以散濕為標(biāo)，標(biāo)本兼顧，相得益彰。

3.4 烏梢蛇配雞血藤

烏梢蛇乃搜風(fēng)通絡(luò)、緩急止痛要藥，而雞血藤功擅活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)。風(fēng)濕痹癥后期，易動(dòng)風(fēng)燥血，烏梢蛇配雞血藤祛風(fēng)止痙而不耗血散血，養(yǎng)營(yíng)通絡(luò)而緩急止痛。

4 形神兼顧，注重人文關(guān)懷

陳師臨證重視形神統(tǒng)一。所謂“形”，是指形體結(jié)構(gòu)；“神”指生命功能。神生于形，形主宰于神，神依附于形，神明則形安，故《靈樞?邪客》有“心傷則神去，神去則死矣”。情志對(duì)疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有重要作用。風(fēng)濕病作為尚無(wú)法根治的慢性疾病，易使患者產(chǎn)生抑郁障礙，使原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，并影響治療效果。因此，治療風(fēng)濕痹病應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，堅(jiān)定其治療信心。同時(shí)，處方宜加用疏肝解郁、養(yǎng)心安神之品，如柴胡、丹參、郁金、首烏藤等，其中首烏藤尚可祛風(fēng)通絡(luò)，更為適用。

5 典型病例

患者，女，52歲，2017年6月9日因“反復(fù)四肢中小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛2年”就診。素體不足，又久居嶺南濕地，外感風(fēng)寒濕之邪而漸漸出現(xiàn)四肢中小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，曾自服抗炎止痛藥，但關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)，日漸加重，嚴(yán)重影響日常生活?？滔拢核闹P(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，雙膝、雙腕關(guān)節(jié)膚溫稍高、屈伸不利、活動(dòng)受限，伴全身畏寒怕冷，晨僵1 h，口干無(wú)口苦，腹脹納呆，眠可，小便尚調(diào)，便質(zhì)爛，舌黯、尖稍紅，苔白微膩，脈沉緊。查類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均增高，西醫(yī)診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。中醫(yī)診斷：尪痹，屬風(fēng)寒濕熱兼夾證。治以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒，兼滋陰清熱。方用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝12 g，赤芍15 g，知母10 g，麻黃9 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，萆薢30 g，砂仁10 g，姜黃15 g，制附片（先煎1 h）10 g，生姜10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。另服通痹靈片及二藤通痹合劑。守方治療2個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，行走正常，但出現(xiàn)頭暈心悸、腰酸及眠差，舌淡黯，苔白，脈弦細(xì)澀。治以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血通絡(luò)。方予獨(dú)活寄生湯合四物湯加味：獨(dú)活15 g，桑寄生30 g，牛膝10 g，杜仲10 g，骨碎補(bǔ)10 g，當(dāng)歸10 g，干地黃15 g，白芍15 g，川芎15 g，紅花10 g，姜黃10 g，鹿含草10 g，首烏藤30 g，甘草10 g，繼服6個(gè)月后，患者行走如常，關(guān)節(jié)腫痛緩解，唯右手第五近端指間關(guān)節(jié)腫大尺偏畸形。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。

按：本案患者為中年女性，素體不足，又因久居嶺南濕地，外感風(fēng)寒濕之邪而出現(xiàn)四肢中小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，雖服用抗炎止痛藥，但關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)，日漸加重?！稘?jì)生方》有“因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。風(fēng)寒濕侵入筋骨關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)不利，氣血凝澀致關(guān)節(jié)腫大、變形，不通則痛、僵硬；濕無(wú)出路，流注骨節(jié)，則關(guān)節(jié)腫脹；寒邪甚著，束殺陽(yáng)氣，故全身畏寒怕冷；寒濕困脾，則脾胃不舒，腹脹納呆；濕邪下注，則大便不實(shí)；風(fēng)寒濕侵入日久，有漸次化熱之象，故痛處膚溫高、口干、舌尖紅等；舌黯、苔白微膩、脈沉緊均為風(fēng)寒濕痹阻之象。方用麻黃、桂枝、防風(fēng)驅(qū)散寒濕于表，達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)之功；赤芍、知母益陰以清熱，柔筋緩急；制附片、白術(shù)助陽(yáng)除濕于內(nèi)，散寒燥濕；萆薢分清化濁、利濕除痹；砂仁化濕行氣，助脾胃開(kāi)運(yùn)；姜黃入血分以破血行氣通絡(luò)；甘草、生姜調(diào)和脾胃。全方表里兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，氣血同治，寒熱平調(diào)，共奏溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、滋陰清熱之效。病情穩(wěn)定后，因病程日久易損傷氣血、肝腎。血脈空虛則腦竅、器官缺乏濡養(yǎng)榮潤(rùn)，故頭暈心悸；肝主筋，腎主骨，肝腎不足則腰酸；腎藏精，精血不足則眠差、甚者不寐。遂以獨(dú)活寄生湯合四物湯加紅花、骨碎補(bǔ)、姜黃、鹿含草、首烏藤等，方中獨(dú)活寄生湯補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，四物湯補(bǔ)血活血，桃仁加強(qiáng)活血祛瘀通絡(luò)，鹿含草、骨碎補(bǔ)增補(bǔ)養(yǎng)肝腎、強(qiáng)筋健骨之功效，姜黃破血行氣、首烏藤安神通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。全方治病求本，從內(nèi)而治，終獲滿意療效。

Essence of Experience of Chen Jifan in Treating Rheumatism

LYU Wenli1, LIN Changsong2

Professor Chen Jifan is highly skilled in the field of rheumatism. This article summarized Professor Chen’s clinical experience in treating rheumatism, which meant that the treatment should always focus on harmonizing spleen and stomach throughout the course of the disease, keeping yin and yang in balance, applying cold and warm medicine, applying medicinal pairs appropriately, going for unity of form and spirit, and paying attention to humanistic care, providing references for the clinic.

experience of famous doctors; Chen Jifan; rheumatism; arthralgia syndrome

R259.932

A

1005-5304(2020)06-0106-02

10.3969/j.issn.1005-5304.201812284

國(guó)家自然科學(xué)基金（81774262）

林昌松，E-mail：linchs@163.com

（2018-12-20）

（2019-07-09；編輯：梅智勝）