蔣志峰 趙仁峰

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021，電子郵箱：wowjking@163.com)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)而形成血栓，使血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)以及肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。據(jù)Martinez等[2]報告，VTE的年發(fā)病率為131.5/10萬。雖然，VTE已經(jīng)在血管外科、骨科、心胸外科受到了重視，并制定了相應(yīng)學科的預防及治療指南，但在婦科手術(shù)患者圍術(shù)期中有關(guān)VTE的預防及評估仍然不足。基于此，本文探討婦科疾病術(shù)后并發(fā)VTE的影響因素，為降低婦科術(shù)后患者并發(fā)VTE的概率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年1月至2018年12月在我院進行各類婦科手術(shù)的368例患者的臨床資料。其中，普通婦科疾病手術(shù)292例，婦科惡性腫瘤手術(shù)76例；術(shù)后并發(fā)VTE 33例(血栓組)，未并發(fā)VTE 335例(非血栓組)。VTE診斷符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)制定的《抗栓治療及血栓預防指南》中關(guān)于VTE的診斷標準[3]。

1.2 方法 查閱患者病歷資料，收集可能引發(fā)VTE的危險因素，如患者年齡、術(shù)后血D-二聚體水平、術(shù)中使用止血藥物次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)前是否合并糖尿病、高血壓、甲亢、心腦血管疾病、肺炎及肺結(jié)核等，分析婦科術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)或M(Q)表示，比較采用t檢驗、t′檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 婦科手術(shù)后VTE的發(fā)生情況 368例患者中，術(shù)后并發(fā)VTE 33例，發(fā)生率為8.97%，其中發(fā)生DVT 27例(81.82%)，發(fā)生PTE 6例(18.18%)。

2.2 單因素分析結(jié)果 兩組患者的年齡、合并糖尿病、高血壓、肺炎/肺結(jié)核及心腦血管疾病情況，以及術(shù)后血清D-二聚體水平、術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)前合并甲亢、術(shù)中止血藥物使用次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 影響婦科術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析

組別n心腦血管疾病[n(%)]術(shù)后D-二聚體水平(x±s,mg/L)術(shù)中出血量(x±s,mL)手術(shù)時間(x±s,min)術(shù)中止血藥物使用次數(shù)[M(Q),次]血栓組332(6.06)5.31±1.12333.33±59.12138.82±35.911(1)非血栓組3352(0.60)0.49±0.09212.59±56.18106.18±30.311(1) t/t′/χ2/u值—24.71411.722 5.8010.115P值0.042?<0.001<0.001<0.0010.909

注：*為采用Fisher確切概率法計算。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 以婦科術(shù)后是否并發(fā)VTE為因變量，以上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，賦值情況見表2。結(jié)果顯示：年齡≥40歲、術(shù)后血D-二聚體水平高、術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺炎/肺結(jié)核及心腦血管疾病等均為婦科術(shù)后并發(fā)VTE的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 婦科術(shù)后VTE危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

婦科手術(shù)主要在盆腔部位，因盆腔靜脈分布較為密集，而其靜脈缺少筋膜外鞘，且血流速度緩慢，因此術(shù)后極易發(fā)生VTE。有研究發(fā)現(xiàn)，婦科術(shù)后VTE的實際發(fā)生率遠高于預期，有的患者因醫(yī)生的認知不足而被忽略，只少數(shù)產(chǎn)生嚴重后果的患者獲得關(guān)注[4]。本研究收集的368例各類婦科手術(shù)患者中，術(shù)后并發(fā)VTE 33例(8.97%)，其中發(fā)生DVT 27例(81.82%)，發(fā)生PTE 6例(18.18%)。因此，尋找婦科術(shù)后并發(fā)VTE的相關(guān)危險因素，對臨床治療和與預防VTE有重要作用。

目前公認的導致VTE發(fā)生的主要因素有：血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷及血流速度減慢，任何引起以上3種病理狀態(tài)的原因都可能成為VTE發(fā)生的危險因素[5]。本研究多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡偏大、術(shù)后血D-二聚體水平升高、術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺炎、肺結(jié)核及心腦血管疾病等均是婦科手術(shù)后患者并發(fā)VTE的獨立危險因素(均P<0.05)。分析其原因可能為(1)年齡：老年患者的血管彈性下降，血液黏稠度升高，血液處于高凝狀態(tài)的概率增加，纖維蛋白原的溶解性降低，進而使VTE的發(fā)生率增高[6]。(2)D-二聚體：D-二聚體是一種反映纖溶酶和凝血酶活化的標志物，血D-二聚體水平增高可提示患者血液處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，血栓組患者的血D-二聚體水平高于非血栓組(P<0.05)，提示婦科術(shù)后患者體內(nèi)存在血栓形成的繼發(fā)性纖溶作用，因此血D-二聚體水平是預測婦科術(shù)后患者發(fā)生VTE風險的有效篩查指標[7]。(3)手術(shù)時間：手術(shù)麻醉后，患者肌肉松弛，靜脈血液回流緩慢，靜脈淤血，另外麻醉藥物可能會損傷患者血管內(nèi)皮，導致VTE發(fā)生[5，8]。此外，隨著手術(shù)時間的延長，患者的應(yīng)激反應(yīng)等明顯提高，進而加大了血栓的形成風險[9]。(4)術(shù)中出血量：有研究顯示，術(shù)中出血量多，可使血栓彈力圖α角逐漸減少，從而影響患者的凝血功能，導致纖維蛋白原及血小板水平增加，進而增加VTE的患病風險[9]。(5)合并癥：由于高血壓、糖尿病及心腦血管疾病患者多合并有動脈粥樣硬化，凝血系統(tǒng)及血小板的活性增加，血液黏稠度高，血流速度緩慢，加上手術(shù)刺激，術(shù)后發(fā)生VTE的風險大大增加[10]。而肺炎患者由于炎癥因子的刺激，血管內(nèi)皮損傷因子生成增加，誘發(fā)凝血過程，進而增加VTE的發(fā)生風險[11-12]。此外，有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰式手術(shù)后發(fā)生VTE的概率高于其他手術(shù)方式，其原因可能與經(jīng)陰式手術(shù)采取膀胱截石位有關(guān)，患者取膀胱截石位時，雙下肢外展狀態(tài)使下肢靜脈受壓，靜脈回流受阻，血流速度降低，因而術(shù)后發(fā)生VTE的概率增加[13]。

綜上所述，患者年齡大、術(shù)后D-二聚體水平高、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長、術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺炎/肺結(jié)核及心腦血管疾病是婦科術(shù)后患者并發(fā)VTE的獨立危險因素。婦科手術(shù)時應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，減少出血量和抗凝藥物使用量，術(shù)后積極監(jiān)測血D-二聚體水平，密切觀察合并糖尿病、高血壓、肺炎、肺結(jié)核及心腦血管疾病患者，并積極治療，以降低患者術(shù)后并發(fā)VTE的風險。