熊榮生 鄧 盛 許 可 馮曉延

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胸心血管外科，桂林市 541002，電子郵箱：617869170@qq.com)

室間隔缺損是由于胎兒時期室間隔發(fā)育不全導致的心室間異常交通，是先天性心臟病中最常見的畸形類型，根據缺損位置不同可分為膜周型、干下型和肌部型[1]，其中膜周室間隔缺損最常見(約69%)，干下型約占30%，肌部室間隔缺損相對少見[2]。傳統(tǒng)的室間隔缺損治療方法是開胸體外循環(huán)直視下室間隔缺損修補術，其優(yōu)點為術野顯露好，能完成復雜的心臟畸形矯治，而缺點是需要鋸開胸骨，手術時間長，對患兒創(chuàng)傷大。近年來，臨床上開始采用介入封堵及經胸微創(chuàng)封堵術治療室間隔缺損。干下型室間隔缺損的缺損位置靠近主動脈瓣膜，傳統(tǒng)封堵器容易影響主動脈瓣膜功能，曾被認為是介入封堵和經胸微創(chuàng)封堵術治療的禁忌證。隨著非等邊封堵器(偏心傘)的研制與發(fā)展，國內有學者將其用于干下型室間隔缺損患者的治療[3-4]，認為與傳統(tǒng)體外循環(huán)手術相比，對于部分干下型室缺位置、大小合適的患者，該類技術能極大地降低患者圍術期創(chuàng)傷，縮短住院時間，而術后遠期效果相仿[5-6]。本研究觀察經胸壁小切口偏心傘封堵術治療小兒干下型室間隔缺損的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2019年6月在我科治療的50例干下型室間隔缺損患兒的臨床資料。納入標準：(1)術前經超聲心動圖明確診斷為干下型室間隔缺損，室間隔缺損直徑3～5 mm，未合并其他明顯心臟畸形，心電圖無異常；(2)室水平過隔血流為左向右分流。排除標準：合并重度肺動脈高壓者；主動脈瓣中度以上返流者。按手術方式分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組2例患兒因封堵不成功，中轉開放手術，故剔除出觀察組。其中觀察組男性12例，女性11例，年齡(3.12±1.13)歲，體重(11.32±2.31)kg；對照組男性13例，女性12例，年齡(2.89±1.56)歲，體重(11.19±1.78)kg。兩組患兒的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 (1)觀察組患者采用經胸壁小切口偏心傘封堵術治療。患兒取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。10例患兒采用胸骨下段小切口(約2～4 cm，鋸開部分胸骨)，15例患兒采用左側前胸第3肋間隙橫行小切口(約2～3 cm，不切斷肋骨)；進胸后用耳突撐開器撐開肋間，懸吊心包，靜脈注入肝素(1.5 mg/kg),于右心室表面震顫最明顯處用5-0 Prolene線進行直徑約1 cm的荷包縫合，將穿刺套管針從荷包縫線中穿入，通過室間隔缺損，拔出內芯。操作全程在食管超聲引導下進行，確認套管針位置已通過室間隔缺損后，經套管針置入引導鋼絲，拔出套管針，再沿引導鋼絲將裝有封堵器的鞘管經室間隔缺損送入左心室腔，超聲下觀察無誤后先釋放封堵器左室傘盤，調整封堵器長邊側方位，使偏心側指向主動脈瓣，相對應側指向心尖，回拉左室傘盤貼緊室間隔，然后在右心室腔內再釋放封堵器右室傘盤，輕輕推拉感受封堵器牢固程度；食道超聲探查有無穿隔血流及瓣膜反流；封堵滿意后撤出導管,留置心包引流管，檢查無出血后常規(guī)關胸。術后常規(guī)采用腸溶阿司匹林抗凝3個月；出院后定期隨訪，復查心電圖及超聲心動圖，了解有無傳導阻滯和瓣膜返流。(2)對照組采用常規(guī)體外循環(huán)下室間隔缺損直視修補術?；純喝⊙雠P位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)胸部正中開胸、鋸開胸骨，切開心包并懸吊，顯露心臟，在主動脈根部進行荷包縫合并插入主動脈導管，將上、下腔靜脈荷包縫合后插入腔靜脈導管，連接體外循環(huán)機管道，開始體外循環(huán)，同時阻斷升主動脈，在主動脈根部灌注停跳液。心臟停搏下，切開肺動脈，顯露室間隔缺損，用戊二醛固定自體心包片縫合修補缺損，連續(xù)縫合肺動脈切口，開放主動脈，心臟復跳、食管超聲檢查室間隔缺損修補處無殘余分流后，停止體外循環(huán)，觀察各項指標正常后拔除動靜脈導管，撤除人工心肺機，常規(guī)關胸。術后處理同觀察組。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒手術時間、氣管插管時間、輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間?；純杭t細胞比容<30%、血紅蛋白<70 g/L時進行輸血，輸血率=輸血患兒例數/總例數×100%。術后并發(fā)癥包括心包積液、心律不齊、肺部感染、殘余分流等。觀察兩組患兒術后隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒手術時間、氣管插管時間、輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間比較 觀察組2例封堵不成功，中轉常規(guī)開胸治療。觀察組手術時間、氣管插管時間及術后住院時間均短于對照組，輸血率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術時間、氣管插管時間、輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間比較

2.2 兩組患兒術后隨訪情況 術后隨訪6個月至2年，平均(1.21±0.21)年。觀察組患兒術后復查心臟彩超示封堵器左室側傘盤長邊朝向均正常，室間隔處封堵器均無室水平殘余分流及封堵器移位，各心室腔及瓣膜均未見異常新生物回聲，主動脈瓣均無明顯返流；對照組患兒術后1周發(fā)現1例細絲殘余分流，術后1個月復查時消失。所有患兒心電圖均為竇性心律，無房室傳導阻滯等心律失常發(fā)生。

3 討 論

目前，隨著微創(chuàng)技術在外科各領域的不斷發(fā)展及應用，經胸右心室穿刺封堵室間隔缺損已逐漸應用于臨床中，而特殊類型的室間隔缺損因毗鄰心臟重要結構，使得經胸右心室穿刺封堵的應用受到一定限制。介入封堵術和經胸微創(chuàng)封堵術治療干下型室間隔缺損難度較大，國內仍處于摸索階段，相關研究報道較少[3-4]。偏心非等邊封堵器(偏心傘)的設計特點是左心室的側盤為偏心性,上緣至腰部中心的距離較下緣距腰部的距離要短，釋放后封堵器左心室側盤上緣與主動脈瓣膜間存在約1 mm左右的距離，這樣主動脈瓣關閉時就不會受到影響，從而避免主動脈瓣關閉不全的發(fā)生，但是這要求術者和心臟超聲醫(yī)師需要有非常豐富的經驗，如偏心傘釋放位置不當，仍會出現主動脈瓣反流等并發(fā)癥。經胸壁小切口偏心傘封堵術可以選擇胸骨下1/3段切口或左側前胸第3肋間隙橫行小切口入胸，胸骨下段切口需鋸開部分胸骨，而左前胸肋間切口則不需要鋸開胸骨和肋骨，創(chuàng)傷更?。坏绻舛虏怀晒?，采用胸骨下段切口能夠更為快捷地轉成傳統(tǒng)體外循環(huán)開胸手術，手術更安全。本研究觀察經胸壁小切口偏心傘封堵術治療小兒干下型室間隔缺損的療效，結果顯示，觀察組手術時間、氣管插管時間及術后住院時間均短于對照組，輸血率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，說明經胸壁小切口偏心傘封堵術對干下型室間隔缺損的損傷較體外循環(huán)下行室間隔缺損直視修補術小，從而縮短了患兒術后康復時間，其主要原因是由于經胸壁小切口偏心傘封堵術無需體外循環(huán)，不需要血液預充，手術切口少，出血的風險?。煌瑫r其操作都在心表進行，不需要心內操作去縫合室間隔缺損，對心肌的損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

關于經胸壁小切口偏心傘封堵術治療小兒干下型室間隔缺損，筆者的體會是：(1)術前和術中需要應用食道超聲精確評估室間隔缺損的大小、位置及與主動脈瓣邊緣的距離，因此對超聲醫(yī)師的要求較高。(2)封堵器型號以室間隔缺損測量最大徑+2 mm為標準，視情況可以輕微調整，關鍵是不能影響瓣膜功能和傳導束。國內專家認為室間隔缺損上緣距主、肺動脈瓣的距離是判斷能否行室間隔缺損封堵術治療的最主要標準，一般認為室間隔缺損上緣與肺動脈瓣距離<2 mm的Ⅰ型干下型室缺不適合采用封堵術治療，而距離≥2 mm的Ⅱ型干下型室缺可考慮采用封堵術治療[5]。本研究觀察組中有2例患兒室間隔缺損上緣與肺動脈瓣距離<2 mm，且>1 mm，仍運用偏心傘成功進行封堵，所以室間隔缺損上緣具肺動脈瓣<2 mm不是經胸壁小切口偏心傘封堵術治療小兒干下型室間隔缺損的絕對禁證，但是仍應該慎重選擇。對主動脈瓣脫垂伴中度以上反流者，主動脈瓣返流的血流可能將附近封堵器沖落，此類患者建議行常規(guī)體外循環(huán)外科手術；輕度主動脈瓣膜返流則不是經胸壁小切口偏心傘封堵術的禁忌癥。(3)將雙層輸送套管植入左心室時，必須使用食道超聲全程顯示完整的輸送過程，從而避免輸送裝置損傷心臟結構，在確保輸送裝置位置正確無誤后，移除輸送器內鞘。(4)在左心室釋放封堵器左盤面，將偏心一側指向主動脈，圓邊緣一側對向心尖部，以避免壓迫主動脈瓣膜，食道超聲探測室間隔缺損處無殘余分流及主動脈瓣無返流等情況后方可完成釋放。(5)經胸壁微創(chuàng)偏心傘封堵術符合加速康復外科的理念[6]，常規(guī)的體外循環(huán)手術大都需要含血預充液，目前國內醫(yī)院均面臨血源緊張的局面，輸血還有導致輸血傳播性疾病的風險，而經胸微創(chuàng)封堵術一般情況下不需要輸血。

目前關于經胸壁小切口偏心傘封堵術治療小兒干下型室間隔缺損的風險評估，學者們最關注的還是封堵器可能導致主動脈瓣損傷及主動脈瓣術后返流，目前尚無明確、可靠的預測及評估標準。有研究表明，經胸壁小切口偏心傘封堵術治療小兒干下型室間隔缺損術后主動脈瓣返流與術前主動脈瓣脫垂、術前封堵傘盤大小及患兒體重呈正相關[4，7]，但是由于兩項研究的病例數均較少，結果證據不夠充分，這仍提醒我們需注意封堵傘盤的選擇及患兒體重對治療效果的影響。

綜上所述，與傳統(tǒng)的體外循環(huán)下室間隔缺損直視修補術相比，經胸壁小切口偏心傘封堵術治療干下型室間隔缺損患兒手術時間、氣管插管時間及術后住院時間更短，輸血率及術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后短期療效顯著，安全性較高。但本研究為回顧性研究，且研究例數較少，觀察時間較短，其結論仍需進一步研究驗證。