晁靈善 蔡志剛 呂建波 胡振杰 耿立梅 王新舉 孫武裝 陳分喬 閻錫新

1河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學一科,石家莊050000;2河北省疾病預防控制中心,石家莊050000;3河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科,石家莊050000;4河北省中醫(yī)院呼吸一科,石家莊050000;5河北省胸科醫(yī)院放射科,石家莊050000;6河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,石家莊050000;7河北省中醫(yī)院急診科,石家莊050000

截 至2020年3 月17 日24 時,我 國31 個 省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團累計報告確診新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)病例達80 894例,境外輸入確診病例155 例,累計死亡病例3 122例[1]?？上驳氖浅笔⊥?全國30個省或自治區(qū)沒有新增本土病例,我國COVID-19疫情防控取得了階段性勝利。但是,COVID-19疫情卻在全球其他地區(qū)加速蔓延,已構成全球大流行,形勢堪憂。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-Co V-2)感染除了引起肺部炎癥外,還可以損害其他肺外器官,特別是心臟、腎臟、胃腸道等[2]。盡管尚未從這些肺外器官組織分離培養(yǎng)出病毒,WHO 還是將SARS-Co V-2感染導致的疾病命名為COVID-19。2020年1月22日,河北省確診首例COVID-19病例,截至2020年3月17日河北省累及確診318例COVID-19。此前納入72 314例全國COVID-19 病例的流行病學特征分析顯示,確診病例中,湖北省占74.7%,輕癥病例占80.9%,重癥病例與危重癥病例分別占13.8%和4.7%,湖北省的粗死亡率是2.9%,高于全國其他省份(0.4%)[3]。為更精確的描述河北省COVID-19的流行病學與臨床特征,本研究收集了2020年3月3 日前河北省所有確診COVID-19 患者病例資料,共計317例,分析病例特征、嚴重程度、臨床分型及相關危險因素,為我省疫情防控與患者救治提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年1月22日至3月3日河北省所有COVID-19 確診病例臨床資料。河北省衛(wèi)生健康委員會組織調取了所有患者全部電子病歷。通過查閱電子病歷統(tǒng)計分析患者流行病學特征,臨床癥狀和體征以及實驗室檢查結果。實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質、C-反應蛋白、D-二聚體等。本研究通過河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院科研倫理委員會批準 (2020-R015),所有患者的隱私都得到充分保護。

疑似病例診斷標準：(1)流行病學史：發(fā)病前14 d內有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14 d 內與SARSCo V-2感染者有接觸史;發(fā)表前14 d曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;聚集性發(fā)病患者。(2)臨床表現：發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有病毒性肺炎影像學特征;發(fā)病早期白細胞總數正常或降低,或淋巴細胞計數減少。有流行病學史中的任何1條,符合臨床表現中任意2條,無明確流行病學史的符合臨床表現中的3條就可診斷為疑似病例。疑似病例患者呼吸道標本或血液標本實時熒光RTPCR 檢測SARS-Co V-2核酸陽性即為確診病例。

1.2 疾病嚴重程度的臨床分型 根據 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版)》[4]對納入病例進行臨床分型,具體如下。(1)輕型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學未見肺炎表現。(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀,影像學可見肺炎表現。(3)重型：符合下列任何一條：呼吸窘迫,呼吸頻率≥30次/min;靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;Pa O2/吸氧濃度≤300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。(4)危重型：符合以下情況之一者：出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現休克;合并其他器官功能衰竭需要ICU 監(jiān)護治療。

1.3 統(tǒng)計學分析 先核實原始資料,用Excel建立數據庫,應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析。由于不滿足正態(tài)性和方差齊性,描述性分析中連續(xù)變量以M(QR)表示,分類變量以例數 (%)表示,統(tǒng)計推斷采用Kruskal-WallisH檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗法及spearman相關性檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 河北省317例COVID-19患者的臨床與流行病學資料 本研究共收集到河北省11地市317例確診COVID-19病例,其中輕型+普通型、重型、危 重 型 病 例 分 別 為270 例 (85.2%)、28 例(8.8%)、19 例 (6.0%)。其中309 例康復出院,6例死亡,2 例仍在繼續(xù)治療中?；颊吣挲g45(25)歲,輕型+普通型、重型、危重型組患者年齡構成比差異有統(tǒng)計學意義 (H=28.043,P＜0.001),年齡與疾病嚴重程度呈正相關 (r=0.304,P＜0.001)。男170例,110例 (34.7%)的患者最少合并1種基礎病。最常見的癥狀是發(fā)熱(69.7%),而呼吸困難 (6.3%)、腹瀉 (6.6%)和惡心嘔吐 (3.8%)相對少見 (表1)。2月6日前230 例發(fā)病,其中73 例 (31.7%)為發(fā)病前14 d有武漢旅行或居住史,44 例 (19.1%)為發(fā)病前14 d內曾接觸過來自武漢市的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者。2月6日后87例發(fā)病患者均未到過武漢,其中30 (34.5%)例為聚集性發(fā)病,58例(66.7%)為SARS-Co V-2感染者有密切接觸。

2.2 河北省COVID-19患者的實驗室檢查結果 317例COVID-19患者中共收集到了302例患者的血常規(guī)檢查結果。52例輕型+普通型病例中出現淋巴細胞減少,而11例重型病例、11例危重型病例出現淋巴細胞減少,3組淋巴細胞計數比較,差異有統(tǒng)計學意義 (H=17.774,P＜0.001)。輕型+普通型、重型、危重型病例白細胞計數/淋巴細胞計數比值呈明顯上升趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(H=49.469,P＜0.001)。重型、危重型患者血乳 酸 脫 氫 酶 (lactate dehydrogenase,LDH)、D-二聚體、C-反應蛋白較輕型+普通型明顯升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.001),見表2。

3 討論

冠狀病毒是一個大型病毒家族,廣泛存在于人類和其他哺乳動物,多數情況下感染人的冠狀病毒致病力較輕微,可以引起感冒樣癥狀。但近20年來,新出現的SARS-Co V 和中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-Co V)因其較高致死率和潛在的流行性引起了全球醫(yī)學界廣泛關注[5]。COVID-19是以前從未在人體發(fā)現的冠狀病毒新毒株SARS-Co V-2 所導致疾病,可以經呼吸道飛沫傳播或接觸傳播,在狹窄的空間里可能有氣溶膠傳播;人群對SARSCo V-2 普遍易感,且該病毒比SARS-Co V 和MERS-Co V 更具傳染性,廣泛而持續(xù)的人際傳播導致短期內發(fā)病數迅速增加[3,6-7]。同時,無癥狀感染者攜帶病毒長距離傳播也為本次疫情防控帶來巨大困難。為防止疫情擴散有效控制傳染源,2020年1月23日起武漢關閉離漢通道。之后2周潛伏期內,河北省有230 例患者發(fā)病,其中73 例(31.7%)為發(fā)病前14 d有武漢旅行或居住史,44例(19.1%)為發(fā)病前14 d內曾接觸過來自武漢市的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者。2 周潛伏期后87例患者發(fā)病均未到過武漢,其中30 例 (34.5%)為聚集性發(fā)病,58 例 (66.7%)為SARS-Co V-2感染者有密切接觸。早期及時隔離武漢輸入患者切斷控制傳染源在疫情防控工作中至關重要,同時減少家庭與社會聚集可有效切斷傳播途徑減少聚集性發(fā)病人數,與感染者有密切接觸者應做好隔離工作同時進行核酸篩查。這些經驗在目前防控國外輸入性病例均有重要借鑒作用,近日將境外歸國人員一律隔離14 d也是出于這種考慮。

表1 317例確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征 [例 (%)]

表2 302例不同疾病嚴重程度新型冠狀病毒肺炎患者的實驗室檢查結果 [M(QR)]

在臨床上,Chen等[8]通過分析99例COVID-19病例流行病學和臨床特征發(fā)現60 歲以上患者占37%,有50例同時合并心血管、內分泌、消化系統(tǒng)等至少1種慢性疾病。發(fā)熱(83%)是最為常見的臨床特征,另外有少數患者出現氣短、肌肉疼痛等癥狀。河北省確診病例中年齡≥60歲病例有66例(20.8%),年齡≥60歲病例重型與危重型分別為12例(42.9%)、11例 (57.9%),高齡患者重型與危重型比例明顯高于青中年患者。34.7%患者最少合并1種基礎病,而重型與危重型病例中,最少合并1種基礎病的比例分別為53.6%、57.9%,最常見的基礎病為高血壓、心血管疾病。高齡有基礎病人群為易感人群,且發(fā)病后重癥比例高,病死率高[8],故在疫情防控工作中應做好對這類人群的保護,居家期間應避免家庭成員聚集。

Huang等[7]對41例COVID-19患者的研究發(fā)現13例ICU 患者中11例出現外周血淋巴細胞減少,26例非ICU 患者中15例出現外周血淋巴細胞減少。一項分析了1 099例確診的COVID-19病例回顧性研究顯示82.1%患者出現外周血淋巴細胞減少[9]。與輕癥患者相比,重癥患者中性粒細胞計數上升,外周血淋巴細胞減少更明顯持續(xù)存在[10]。本研究發(fā)現,危重型、重型患者外周血淋巴細胞減少程度與疾病嚴重程度相關,危重型患者淋巴細胞減少最顯著。淋巴細胞減少可能是SARS-Co V-2直接感染T 淋巴細胞或造成抗原提呈細胞功能紊亂間接導致,具體機制尚待進一步研究。重型、危重型患者白細胞總數、白細胞計數/淋巴細胞計數比值明顯升高。因此,外周血淋巴細胞計數在早期診斷中可以作為預警指標的同時,監(jiān)測外周血淋巴細胞計數可以反應COVID-19 疾病嚴重程度、評估預后。Lu等[11]研究發(fā)現同時具備高齡與高C-反應蛋白患者病死率較高,年齡大于60歲COVID-19患者如C-反應蛋白≥34 mg/L 時病死率高達33.2%。也有研究發(fā)現重癥患者C-反應蛋白、乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase,LDH)水平高于中度患者,ICU 患者D-二聚體水平高于非ICU患者[7]。重癥患者C-反應蛋白、LDH、可能與體內病毒負荷和肺損傷程度正相關[12]。本研究的數據顯示LDH、C-反應蛋白、D-二聚體水平與患者病情嚴重程度相關,危重型患者上述指標升高更顯著,可能與危重型病毒繁殖炎癥反應劇烈導致廣泛組織細胞受損相關。

綜上,來自疫區(qū)的COVID-19 感染者多數會在2周內發(fā)病,因此嚴格的2周隔離至關重要。結合年齡、基礎病、外周血淋巴細胞計數、C-反應蛋白、血LDH、D-二聚體等綜合指標可以輔助評估COVID-19嚴重程度,預測疾病轉歸,構建預后評估模型為選擇不同場所進行救治提供決策依據。針對年齡≥60歲合并基礎病患者,如外周血淋巴細胞計數下降,C-反應蛋白、LDH、D-二聚體升高明顯患者,進展至重型或危重型可能性大,需更密切的監(jiān)護條件與器官功能支持手段,此類患者應及時轉入ICU 從而獲得最大治療受益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突