苗 瓊，張軍輝，李彥鵬，成黎明

（昆明市兒童醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650034）

尿道下裂為先天畸形，手術(shù)較為復(fù)雜，一般在嬰兒期以后手術(shù)，術(shù)后患兒由于疼痛，哭鬧不合作、躁動(dòng)等，影響傷口愈合，不利于術(shù)后康復(fù)，相關(guān)研究指出，術(shù)后需要完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛及適度鎮(zhèn)靜有助于術(shù)后康復(fù)[1]。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，血藥濃度維持相對恒定，是小兒術(shù)后中重度疼痛治療的主要方式，常用阿片類鎮(zhèn)痛藥[2]。本組觀察2018年1月-2018年7月期間，60例尿道下裂矯治術(shù)患兒，右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇在全身麻醉復(fù)合骶管阻滯下行尿道下裂矯治術(shù)患兒60例，排除試驗(yàn)藥物過敏史、肝腎功能異常、心血管疾病、精神病史。年齡1～10 歲，體重10～40kg，ASAⅠ～Ⅱ級，根據(jù)術(shù)畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛方法，隨機(jī)分為兩組，舒芬太尼組（S 組）30例，右美托咪定組（SD 組）30例。S 組患兒年齡1～9 歲，平均（3.9±1.5）歲，體重10 ～40kg，平 均（17.5±7.2）kg，平均手術(shù)時(shí)間（142.5±24.2）min，SD 組患兒年齡1～10 歲，平均（3.8±1.6）歲，體重10～39kg，平均（17.4±6.9）kg，平均手術(shù)時(shí)間（142.0±28.5）min。2 組患兒的年齡、體重、ASA 分級和手術(shù)時(shí)間等基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、麻醉方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲入室后常規(guī)監(jiān)測ECG，Bp 和SpO2，3%～4%吸入七氟醚入睡，開放外周靜脈，舒芬太尼0.15μg/kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，左側(cè)臥位行骶管阻滯，穿刺成功，緩慢注入0.8%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液1mL/kg，改平臥位，停七氟醚吸入，靜脈泵入Dex 1μg·kg-·1h-1，骶管阻滯顯效開始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束給予靜脈自控鎮(zhèn)痛5d。

三、靜脈自控鎮(zhèn)痛方法 S 組：舒芬太尼6μg/kg（1.2μg·kg-1·d-）1＋昂丹司瓊0.5mg/kg，SD組：舒芬太尼6μg/kg（1.2μg·kg-1·d-1＋昂丹司瓊0.5mg/kg＋Dex 7μg/kg（1.4μg·kg-1·d-）1，2 組均使用5d，采用負(fù)荷劑量2mL ＋持續(xù)輸注劑量2mL/h＋單次給藥2mL 的模式，鎖定時(shí)間20min。疼痛時(shí)PCA 按壓由患兒父母或護(hù)士操作。

四、觀察指標(biāo) 術(shù)后2 組患兒采用FLACC 小兒疼痛評分，該評分包括5 個(gè)內(nèi)容：面部表情、肢體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)度、哭鬧和可安慰性，每一項(xiàng)內(nèi)容0～2 分，總評最高分為10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重，＜3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，＞7重度疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，1 分為煩躁不安，2 分為安靜合作，3 分為嗜睡能聽從指令，4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒，5 分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6 分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。大于4 分為鎮(zhèn)靜過度。記錄各點(diǎn)的HR，RR，SpO2，疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分，記錄患兒術(shù)后120h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓PCA 次數(shù)，惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、皮膚瘙癢、躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

五、統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 一、FLACC 評分和Ramsay 評分 2組患兒術(shù)后4h，8h，12h，24h，48h，72h，96h，120h 的FLACC 鎮(zhèn)痛評分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），S 組24h，48h，72h，96h，120h的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于SD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、不良反應(yīng)比較 2 組患兒術(shù)后不良反應(yīng)見表2，術(shù)后惡心、嘔吐為進(jìn)食后，改為少量進(jìn)食，嘔吐不再發(fā)生。皮膚瘙癢患兒未作處理，鎮(zhèn)痛泵結(jié)束后皮膚瘙癢消失。飲食為普食后，便秘?zé)o緩解，給予開塞露塞肛排便。2 組均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度。

討論 小兒尿道下裂手術(shù)部位神經(jīng)分布豐富，且術(shù)后須留置導(dǎo)尿管近10d，易引起陣發(fā)性膀胱括約肌痙攣，不適感及疼痛感強(qiáng)烈，術(shù)后要求患兒保持臥位，安靜，臀部相對不動(dòng)，不能起床活動(dòng)，小兒難于配合。研究表明小兒術(shù)后疼痛會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)期的免疫功能及降低患兒對疼痛的耐受性[3]，術(shù)后疼痛給小兒帶來心理、生理及情感的不愉快。因此尿道下裂術(shù)后，需要患兒無痛、保持安靜，以防躁動(dòng)影響傷口愈合及手術(shù)整形效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

舒芬太尼為鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，是一高選擇性μ 受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的7～10 倍，該藥對μ1受體具有高度選擇性，與μ1受體的結(jié)合力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于μ2受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制作用弱，不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于芬太尼。具有安全范圍大，起效快，心血管功能穩(wěn)定性好，無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于小兒麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼在長時(shí)間的靜脈輸注后，在肝臟的清除率較高，輸注停止后恢復(fù)較快，無蓄積反應(yīng)。單純應(yīng)用舒芬太尼要達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最佳時(shí)，需要?jiǎng)┝枯^大，呈劑量依賴性的呼吸抑制作用，并且能激活5- 羥色胺3 受體（5-HT3 受體），引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，因此小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇阿片類藥物與非阿片類鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應(yīng)用以減輕阿片類藥物的副作用。而有研究證明，焦慮影響疼痛感受的敏感性及疼痛程度，而疼痛也可影響焦慮水平，疼痛伴焦慮使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致痛閾降低，因此術(shù)后使用抗焦慮藥可能有助于降低患兒對痛閾的敏感程度，并減少阿片類藥物用量[3-5]。

Dex 是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于調(diào)節(jié)呼吸睡眠的大腦藍(lán)斑核，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用且無呼吸抑制，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮，中樞性抗交感作用，產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。Dex 與其它鎮(zhèn)靜藥相比，對小兒呼吸影響小，不引起呼吸抑制，特別適合兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有一定鎮(zhèn)痛作用且能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素的釋放，聯(lián)合舒芬太尼協(xié)同鎮(zhèn)痛，減少其用量的同時(shí)降低惡心、嘔吐等阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生，增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果[6-11]。

我們采用骶管阻滯麻醉做小兒尿道下裂手術(shù)，骶管阻滯發(fā)揮阻滯區(qū)域的鎮(zhèn)痛、肌松，靜脈復(fù)合Dex 泵入，對呼吸、循環(huán)生理干擾小，術(shù)中麻醉維持平穩(wěn)，局麻藥中加入長效局麻藥羅哌卡因，可早期介入術(shù)后鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛相結(jié)合提供術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，患兒術(shù)后偶有疼痛，可按壓鎮(zhèn)痛泵加藥。隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯在小兒圍術(shù)期應(yīng)用推廣，研究顯示區(qū)域神經(jīng)阻滯可以協(xié)助優(yōu)化術(shù)后疼痛管理[12-14]。

綜上所述，Dex 復(fù)合舒芬太尼作為小兒尿道下裂術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，配合區(qū)域神經(jīng)阻滯進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果完善，鎮(zhèn)痛治療安全，鎮(zhèn)靜適度，不良反應(yīng)少，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，提高家屬滿意度，是較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。

表1 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸、脈搏氧飽和度、FLACC評分、Ramsay評分比較

表2 2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況