段 燕，耿娟娟

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 510800）

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用到耳外科的耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并在耳外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展[1]。目前技術(shù)前已十分成熟，術(shù)者可以根據(jù)不同的疾病選擇不同的鏡頭和術(shù)式，其視野較顯微鏡更好，術(shù)中可以更好地尋找和清除病灶[2]。在很多情況下已逐步取代了傳統(tǒng)的顯微鏡下耳外科手術(shù)[3]。但同時耳內(nèi)鏡缺陷也十分明顯。最主要的一個缺點是耳內(nèi)鏡手術(shù)是單手手術(shù)技術(shù)，由此會產(chǎn)生一系列問題。為此，我院采用了通過助手持握內(nèi)鏡，釋放術(shù)者雙手的手術(shù)方式。術(shù)者的雙手均可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，這是較傳統(tǒng)一手持鏡一手手術(shù)的明顯優(yōu)勢。為證明單雙手操作的差異性，比較了單手或雙手操作耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎患者的聽力改善率和臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象 手術(shù)對象為鼓膜穿孔患者，穿孔原因均為慢性化膿性中耳炎。選取2018年4月-2019年4月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的40例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①慢性化膿性中耳炎的診斷明確；②病情已獲得有效控制，無活動性感染，鼓室黏膜干燥或稍濕潤，無明顯膿液；③聽骨鏈結(jié)構(gòu)完整，聽力下降原因均為傳導(dǎo)性異常；④年齡≥18 歲，擁有完全自主行為能力；⑤均為乳突正常的單純鼓膜穿孔，病情不累及鼻咽部，且鼻咽部無炎性病變；⑥與患者和家屬詳細(xì)溝通，并由主刀醫(yī)師、研究負(fù)責(zé)人、患者方代表共同簽署相應(yīng)的知情同意書。合并以下情況的患者不能入組：①合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或身體基礎(chǔ)情況差的患者；②分泌性中耳炎、中耳急性感染、突發(fā)性耳聾、中耳膽脂瘤、各種原因鼓室硬化；③各種類型的中耳手術(shù)史；④缺乏自主行為能力的患者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

二、分組方法 40患者隨機(jī)分為單手組（n＝20）和雙手組（n＝20）。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者具有可比性。2組患者的基本情況，見表1。

三、研究方法 2組患者手術(shù)主要流程相同。2組患者均使用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物修補(bǔ)鼓膜，據(jù)既往研究結(jié)果，使用該復(fù)合物可獲得較好的鼓膜愈合率，患者聽力功能恢復(fù)良好[5]。手術(shù)方法為經(jīng)耳內(nèi)鏡行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，具體流程不再贅述。區(qū)別為單手組的術(shù)者需左手持內(nèi)鏡，右手手術(shù)。而雙手組由助手持內(nèi)鏡，術(shù)者雙手進(jìn)行手術(shù)。具體方法為，患者體位、術(shù)者站位與傳統(tǒng)單手操作相同，而助手站于術(shù)者左側(cè)，由其右手或雙手持握內(nèi)鏡。必要時，站位可調(diào)換。術(shù)者可與助手共享影像，并通過語言溝通調(diào)整內(nèi)鏡。

四、測定指標(biāo) ⑴統(tǒng)計2組患者的手術(shù)中出血量、手術(shù)時間；⑵統(tǒng)計2組患者聽力改善情況，以術(shù)前和術(shù)后3月時復(fù)查的2組患者的聽力平均純音閾值（dB nHL）數(shù)值為統(tǒng)計指標(biāo)；⑶2組患者傳導(dǎo)功能改善情況，以氣骨導(dǎo)差值，作為傳導(dǎo)功能已改善的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)；⑷術(shù)后3月進(jìn)統(tǒng)計鼓膜愈合情況；⑸統(tǒng)計2組患者3月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件處理；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者手術(shù)情況和住院時間比較 雙手組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、這些指標(biāo)均低于單手組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者的住院時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

二、2組患者的聽力平均純音閾值（dB nHL）比較 2組患者在入院時聽力情況相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后和入院時對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者聽力情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

三、2組患者傳導(dǎo)功能改善情況的比較 2組在入院時聽力情況相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后和入院時對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雙手組與單手組術(shù)后聽力情況相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 2組患者一般資料比較［n（%）］

表3 患者術(shù)前、術(shù)后3月聽力平均純音閾值比較［（±s）dB nHL］

表3 患者術(shù)前、術(shù)后3月聽力平均純音閾值比較［（±s）dB nHL］

組別例數(shù) 入院時 術(shù)后3月 t P單手組 手組 20 30.51±10.19 18.98±4.96 6.120 0.005雙20 29.65±9.89 17.52±4.78 5.385 0.012 t 1.102 1.235 P 0.843 0.138 - -

四、術(shù)后3月2組患者鼓膜愈合情況比較 雙手組完全愈合18例，縮小1例，1例因感冒鼻塞用力擤鼻導(dǎo)致再次穿孔。單手組愈合17例，縮小2例，1例因感染再次穿孔。2組愈合情況無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.750，P=0.386）。單手組愈合率為85.00%，雙手組為90.00%，見表5。

五、2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單手組出現(xiàn)3例，雙手組出現(xiàn)2例，并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.220，P=0.639），見表6。

討論

慢性化膿性中耳炎由于發(fā)生反復(fù)感染，且感染灶中的細(xì)菌易經(jīng)中耳及乳突的特殊解剖結(jié)構(gòu)擴(kuò)散至鄰近組織或器官，因此易引起多種并發(fā)癥[6]。目前對慢性化膿性中耳炎的治療目標(biāo)多是改善患者癥狀，消除感染、提高聽力。對于已發(fā)生鼓膜穿孔的患者，需要積極修補(bǔ)破損鼓膜。可行鼓膜成形術(shù)，以避免外耳道的細(xì)菌進(jìn)入中耳誘發(fā)感染，同時可以提高聽力[7]。鼓膜成形術(shù)是重建損壞的中耳結(jié)構(gòu)、減少中耳反復(fù)感染的機(jī)會、防止進(jìn)一步損傷、提高患者聽力的常用術(shù)法，這點已達(dá)成共識[8-9]。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)基本情況比較（±s）

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)基本情況比較（±s）

手術(shù)時間（min）單手組 20 4.08±1.35 13.24±2.52 63.25±6.13雙手組 20 3.68±1.33 9.87±2.86 54.18±5.23 t 1.125 5.768 5.532 P 0.112 0.002 0.011組別例數(shù) 住院時間（d）術(shù)中出血量（mL）

表5 術(shù)后3月鼓膜愈合情況［n（%）］

早期鼓膜成形術(shù)是在顯微鏡下進(jìn)行的，但存在手術(shù)創(chuàng)口大的缺陷。因此，耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。耳內(nèi)鏡是耳科疾病檢查、診斷、治療等方面應(yīng)用的重要器械[10]。耳內(nèi)鏡下手術(shù)較顯微鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，同時可以極大縮短手術(shù)時間，因此易被患者接受[11]。但同時耳內(nèi)鏡缺陷亦十分明顯。一個重要的缺點是它是單手手術(shù)技術(shù)。外科醫(yī)生的左手或非慣用手被用來控制和操作內(nèi)鏡。同時使用另一只手進(jìn)行單手手術(shù)操作。由此會產(chǎn)生一系列問題。一般情況下單手操作不利于執(zhí)行精細(xì)操作，因為單手缺乏穩(wěn)定性，雙手不能配合手術(shù)。經(jīng)長時間手術(shù)后，術(shù)者易出現(xiàn)疲勞不適，進(jìn)一步降低了手術(shù)的精確度。

為解決這一問題，國外也做了很多設(shè)計和方案,一種方法是通過專用的內(nèi)鏡固定支架，通過支架固定內(nèi)鏡，解放術(shù)者雙手，并在國外部分地區(qū)的耳外科使用，并取得了一些效果[12-13]。但這也存在一個問題。此舉雖然解決了耳內(nèi)鏡的固定以及術(shù)者不能雙手手術(shù)的問題。一定程度上提高了手術(shù)精度。但耳內(nèi)鏡需根據(jù)情況隨時調(diào)整角度、深淺、更換合適鏡頭等[14]。而通過助手持握內(nèi)鏡，釋放術(shù)者雙手這一手術(shù)方式，不僅術(shù)者的雙手均可進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，調(diào)整角度、深淺、更換合適鏡頭等操作由助手完成。這樣不會中斷操作的連續(xù)性，更能保持術(shù)者的注意力不被分散。同時能更好的保證術(shù)者的體力。進(jìn)而間接提高手術(shù)質(zhì)量。

本項目研究結(jié)果顯示，雙手組患者的出血情況、手術(shù)時間均低于單手組。這些數(shù)據(jù)表明雙手操作具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點。手術(shù)效果方面，雙手操作的臨床療效優(yōu)于單手，但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙手操作的耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)有助于降低圍手術(shù)期的不適感、改善術(shù)后聽力情況和對提高手術(shù)的認(rèn)可度。筆者分析，雙手操作之所以有這樣的優(yōu)點，有以下幾點原因：①耳內(nèi)鏡操作時，物鏡需深入耳道，且物鏡面較小，因此鏡面容易被血液、組織碎片等覆蓋，影響視野，因此手術(shù)中要頻繁止血、沖洗、吸引的以改善物鏡視野[15]。內(nèi)鏡及吸引器等操作可由助手完成而術(shù)者不需中斷手術(shù)操作，保證了手術(shù)的連續(xù)性。②雙手對精細(xì)操作有單手無法比擬的優(yōu)勢，因此對組織的處理會比單手操作更加細(xì)致，從而提高了手術(shù)的效果，減輕了不必要的損傷。③與單手技術(shù)相比，術(shù)者不必持續(xù)持握內(nèi)鏡可最大限度地減少疲勞。

表4 患者術(shù)前、術(shù)后3月氣骨導(dǎo)差比較［（±s）dB］

表4 患者術(shù)前、術(shù)后3月氣骨導(dǎo)差比較［（±s）dB］

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3月 t P單手組 20 18.97±5.99 7.84±2.44 6.117 0.003雙手組 20 18.84±6.04 4.55±2.05 5.635 0.008 t 1.132 6.150 -P 0.850 0.005 - -

表6 術(shù)后3月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

經(jīng)研究得出，與單手操作相比，雙手操作的耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)有可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量等優(yōu)勢，當(dāng)然本研究也存在不足之處，比如實驗為單盲法，隨訪時間較短，患者人數(shù)較少等問題，在今后的研究中會進(jìn)一步改善。