康阿龍，查 晶，湯迎爽，楊海凌，白宇峰，古香妮

(空軍第九八六醫(yī)院藥劑科，西安 710054)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)屬于醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑部門，負(fù)責(zé)全院靜脈用藥的集中調(diào)配，與臨床科室自行調(diào)配相比，對(duì)促進(jìn)合理用藥、規(guī)范藥品管理、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)防護(hù)和降低醫(yī)療成本具有非常重要的意義[1]?？哲姷诰虐肆t(yī)院PIVAS開展業(yè)務(wù)3年來(lái)，共調(diào)配成品輸液100多萬(wàn)袋，確保了靜脈用藥質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，大大減輕了護(hù)理人員的工作量。但由于集中了全院的靜脈用藥調(diào)配，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也就集中到了PIVAS一個(gè)部門。過去輸液?jiǎn)栴}都由各個(gè)臨床科室自行分析處理，集中調(diào)配后，臨床科室發(fā)現(xiàn)問題會(huì)立刻反饋到PIVAS，要求調(diào)查解決。2016年本院PIVAS共接到4例臨床科室有關(guān)靜脈用藥問題的反饋。PIVAS藥師進(jìn)行了調(diào)查處理，并建立了調(diào)查處理流程。現(xiàn)將調(diào)查過程、結(jié)果和原因分析報(bào)道如下，供廣大PIVAS同行參考。

1 方 法

PIVAS接到臨床科室靜脈用藥問題反饋電話后，立即展開調(diào)查，采取的方法如下。

1.1 到臨床科室了解情況 臨床藥師立即到臨床一線，建議馬上停止輸液，由醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理，詳細(xì)了解出現(xiàn)的異常情況及操作細(xì)節(jié)，并做好記錄。

1.2 檢查醫(yī)囑和病歷 查看每組液體及序貫輸注液體間是否存在配伍禁忌、超量用藥等不合理用藥情況。

1.3 追溯記錄 對(duì)涉及藥品的檢驗(yàn)報(bào)告等質(zhì)量文件和PIVAS調(diào)配環(huán)節(jié)的所有記錄進(jìn)行追溯，查明是否存在質(zhì)量問題和操作漏洞。

1.4 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料 重點(diǎn)查閱藥品說(shuō)明書內(nèi)容，并檢索配伍禁忌、藥品不良反應(yīng)(ADRs)、臨床應(yīng)用等方面的文獻(xiàn)資料，了解是否有類似情況的報(bào)道。

1.5 實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證 對(duì)發(fā)現(xiàn)有配伍禁忌等報(bào)道的藥品，須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

對(duì)4例臨床反饋靜脈用藥相關(guān)問題進(jìn)行了深入調(diào)查，共涉及丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液和注射用復(fù)方甘草酸苷兩種藥品，2例為輸液反應(yīng)，1例為配伍禁忌，1例為輸液器質(zhì)量問題。具體調(diào)查結(jié)果見表1。

3 分析和討論

3.1 輸液反應(yīng)2例

患者1因“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”入住心血管內(nèi)科。住院第8天，靜滴丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mg時(shí)，突感胸悶、氣短、高熱、寒戰(zhàn)、雙上肢抽搐。查體：血壓160/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫?？紤]系輸液反應(yīng)，立即停用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，靜滴地塞米松5 mg+乳酸鈉林格注射液，癥狀于10 min后逐漸減輕。約1 h后，患者又出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6 ℃；胸悶、氣短、寒戰(zhàn)、雙上肢抽搐癥狀基本消失，感全身乏力。查體：血壓140/75 mm Hg，神志清，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音。心率98次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。肌注異丙嗪注射液25 mg，靜滴維生素C注射液1.0 g+維生素B6注射液100 mg+乳酸鈉林格注射液，1 h后體溫逐漸下降至37.2 ℃。

表1 4例靜脈用藥問題的調(diào)查結(jié)果

PIVAS：靜脈用藥調(diào)配中心

患者2因“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”入住心血管內(nèi)科。住院第9天，靜滴丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mg時(shí)，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫39 ℃，血壓140/75 mm Hg，心率76次/min，律齊，考慮為輸液反應(yīng)，停止滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，推注地塞米松注射液5 mg，肌注復(fù)方氨基比林注射液2 ml等對(duì)癥處理，癥狀持續(xù)約半小時(shí)后逐漸緩解，體溫逐漸恢復(fù)正常。

經(jīng)調(diào)查，2例患者所用兩批藥品均手續(xù)齊全，質(zhì)量合格，同批藥品分別調(diào)配30袋(224支)和27袋(188支)送達(dá)臨床使用，其他均未出現(xiàn)類似反應(yīng)，且2例患者在使用該藥前均未輸注其他藥品，發(fā)生反應(yīng)時(shí)，輸液外觀澄清，無(wú)質(zhì)量變化。有關(guān)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液ADRs的文獻(xiàn)顯示，60歲以上老年患者ADRs發(fā)生率明顯高于其他各年齡組。老年患者大多存在不同程度肝、腎功能減退，對(duì)藥物劑量的耐受性個(gè)體差異較大，所以易發(fā)生藥物蓄積而引起ADRs[2]。上述2例患者年齡分別為69和81歲，綜合分析確定為個(gè)體差異引起的輸液反應(yīng)，與藥品質(zhì)量和調(diào)配過程沒有關(guān)系，建議臨床醫(yī)師降低給藥濃度。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥品說(shuō)明書要求，靜滴40～80 mg/次，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋，一般理解為將40 mg藥物加入250 ml溶媒，80 mg藥物加入500 ml溶媒。由于藥品說(shuō)明書表述不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致醫(yī)師認(rèn)為80 mg藥物也可以加入250 ml溶媒中使用。該2例患者的醫(yī)囑均使用80 mg藥物加入250 ml溶媒中。由于患者年齡偏大，藥物濃度高，對(duì)血管的刺激性增加。研究發(fā)現(xiàn)，≥10 μm和≥25 μm的不溶性微粒數(shù)量與丹參酮ⅡA的濃度有顯著的相關(guān)性(P<0.05)，即隨著濃度的增大，不溶性微粒數(shù)量顯著增加[4]，給安全用藥帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 配伍禁忌1例 患者3住院第2天靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸液在滴注過程中自動(dòng)停止，觀察到輸液管中有紅色絮狀物，滴壺中出現(xiàn)渾濁，而輸液袋中液體仍然澄清，立即更換輸液器，繼續(xù)滴注未見異常。調(diào)查得知，該患者第1瓶輸注了硫酸依替米星注射液150 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，第2瓶接續(xù)輸注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，中間沒有沖管，初步判斷為硫酸依替米星注射液與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液發(fā)生的配伍禁忌，但護(hù)理人員表示該患者在輸注第1瓶液體時(shí)就出現(xiàn)了這種情況。調(diào)查顯示，該批藥品已使用1000多支，當(dāng)日同一批調(diào)配11袋(116支)均未見異常，調(diào)配全過程記錄完整。而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥品說(shuō)明書中明確寫到不可與硫酸依替米星等配伍使用，否則會(huì)使溶液產(chǎn)生渾濁或沉淀。實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證，將1 ml丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與1 ml硫酸依替米星注射液在同一試管中混和，觀察到立即生成絮狀物，溶液渾濁。查詢?cè)摶颊弋?dāng)時(shí)全部的靜脈用藥醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑第1批開具的是硫酸依替米星注射液，第2批才開具丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，考慮是否未按醫(yī)囑批次執(zhí)行。在進(jìn)一步查詢醫(yī)囑執(zhí)行記錄和追問下，當(dāng)班護(hù)理人員承認(rèn)該藥是第2批輸液，之前輸注了硫酸依替米星注射液后沒有沖管。根據(jù)以上調(diào)查和驗(yàn)證結(jié)果，最終確認(rèn)為藥物配伍反應(yīng)。

3.3 輸液器質(zhì)量問題1例 患者4入院第3天靜滴注射用復(fù)方甘草酸苷160 mg+5%葡萄糖注射液250 ml時(shí)，出現(xiàn)滴注緩慢現(xiàn)象，護(hù)士搖晃輸液器時(shí)，輸液器滴壺內(nèi)出現(xiàn)液體混濁，有白色碎片狀物質(zhì)。護(hù)士認(rèn)為是藥液?jiǎn)栴}，立即停止輸液，患者無(wú)不適癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在輸注該組液體之前，患者輸注了硫酸依替米星注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道依替米星與復(fù)方甘草酸苷存在配伍反應(yīng)[4]。為此，作者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，將硫酸依替米星注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶液A，另取注射用復(fù)方甘草酸苷160 mg+5%葡萄糖注射液250 ml作為溶液B，用一支20 ml一次性注射器先抽取溶液A 10 ml，再抽取溶液B 10 ml后，觀察注射器內(nèi)溶液的性狀變化，結(jié)果未見明顯的白色混濁和絮狀物析出，放置24 h，仍未見明顯變化，與文獻(xiàn)報(bào)道不符。再次進(jìn)行模擬輸注實(shí)驗(yàn)，即將配制好的溶液A經(jīng)一次性輸液器(與臨床所用輸液器同一廠家)按60滴/min的速度滴入一個(gè)潔凈的燒杯中，然后用同一根輸液器滴注溶液B入同一燒杯中，結(jié)果未觀察到燒杯中溶液有明顯的混濁現(xiàn)象出現(xiàn)，放置24 h，仍未見明顯變化。輕搖輸液器，發(fā)現(xiàn)輸液器滴壺部出現(xiàn)片狀物，經(jīng)認(rèn)真觀察，確定為輸液器過濾膜破損脫落物。再次用力振搖，白色片狀物成小的白色碎片，與臨床反饋問題一致。由此可確定，該例用藥安全問題由輸液器質(zhì)量問題造成。

4 調(diào)查流程的建立與體會(huì)

在上述4例臨床反饋靜脈用藥問題的調(diào)查基礎(chǔ)上，對(duì)調(diào)查方法和流程進(jìn)行綜合分析，建立了調(diào)查流程(見圖1)，可用于快速處理臨床所反饋的靜脈用藥問題。

圖1 靜脈用藥調(diào)配中心對(duì)臨床科室反饋靜脈用藥問題的調(diào)查流程圖

調(diào)查中可能會(huì)出現(xiàn)以下現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)引起PIVAS藥師關(guān)注。(1)推卸責(zé)任。當(dāng)輸注液體出現(xiàn)異常時(shí)，尤其是患者提出過分要求的情況下，臨床科室首先想到的是“藥品是藥劑科提供的”、“成品是PIVAS調(diào)配的”，認(rèn)定責(zé)任在藥劑科和PIVAS，要求PIVAS藥師給予解釋。但最終調(diào)查結(jié)果卻顯示上述4例問題均與PIVAS無(wú)關(guān)。(2)隱瞞實(shí)情。在調(diào)查患者3輸液出現(xiàn)異常問題時(shí)，當(dāng)班護(hù)理人員隱瞞了實(shí)情，給調(diào)查工作人為增加了難度。(3)患者家屬的不合理訴求。患者4的輸液滴壺中出現(xiàn)異常后，在患者無(wú)任何不適的情況下，家屬要求封存液體和輸液器送藥檢所檢驗(yàn)，工作人員表示尊重患者家屬的要求，可患者家屬又要求醫(yī)院保證患者若干年內(nèi)不能發(fā)病或者要求醫(yī)院進(jìn)行巨額賠償。該例患者使用藥品過程中出現(xiàn)的異常情況與藥品質(zhì)量和調(diào)配環(huán)節(jié)無(wú)關(guān)，是輸液器質(zhì)量問題。臨床用藥實(shí)踐中，出現(xiàn)配伍禁忌等情況比較普遍，難以避免。通常在患者未出現(xiàn)不適等異常情況下，做好解釋工作即可，但有的患者及家屬不接受，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，客觀上也對(duì)患者造成一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)配伍禁忌可能會(huì)產(chǎn)生沉淀或不溶性微粒，不溶性微?？梢痨o脈炎、肉芽腫、血管栓塞、熱原反應(yīng)等一系列危害[5]，建議有關(guān)方面制定相關(guān)的處理及補(bǔ)償措施，有助于醫(yī)患矛盾的解決。

總之，靜脈用藥安全經(jīng)歷環(huán)節(jié)多，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致用藥問題的發(fā)生。當(dāng)臨床反饋相關(guān)問題時(shí)，PIVAS應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，認(rèn)真調(diào)查分析。到臨床科室了解情況一定要仔細(xì)、認(rèn)真，以出現(xiàn)的異常情況為事實(shí)依據(jù)，以追溯到的調(diào)配操作記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄和藥品質(zhì)量文件等為基礎(chǔ)， 結(jié)合藥品說(shuō)明書，查閱ADRs、配伍禁忌等相關(guān)文獻(xiàn)資料，配合必要的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，綜合分析可能的原因，得出相關(guān)結(jié)論。