黃玉普，李 希*，黃 嫣，陳 斯，陳雙勇，童國輝

(1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，成都 610031；2.四川省松潘縣人民醫(yī)院藥劑科，四川松潘 623300)

中藥注射劑是傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現代生產工藝相結合的產物，它突破了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，在臨床上發(fā)揮著重要作用[1]。與中藥其他劑型相比，注射劑具有生物利用度高、療效確切、作用迅速的特點。活血化瘀類中藥注射劑是通過對活血化瘀類中藥精煉而成的注射劑，具有通暢血脈、消散瘀滯、調經止痛的作用[2]，已成為目前臨床應用較為廣泛的中藥注射劑。然而，此類藥品的大量使用導致藥品不良反應(ADRs)頻發(fā)，《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告(2017年)》上報的中藥ADRs中，活血化瘀類藥品導致的ADRs排名第一(占31.1%)，其中靜脈注射給藥占54.0%[3]?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┑挠盟庯L險已成為公眾關注的重點問題，而不合理用藥是造成用藥風險的首要原因[4]。四川省第二中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑使用量較多，為了提高用藥合理性，臨床藥師參與構建并實施了該類藥品的臨床應用管理機制，在規(guī)范該類藥品的使用中發(fā)揮了重要作用，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 收集本院活血化瘀類中藥注射劑臨床使用管理機制實施前(2016年1-12月)和實施后(2018年1-12月)涉及該類中藥注射劑的所有住院醫(yī)囑。

1.2 方法 2017年，臨床藥師參與構建活血化瘀類中藥注射劑臨床使用管理機制，包括制定《中藥注射劑的臨床應用及管理制度》《藥品超常預警機制》《活血化瘀類中藥注射劑臨床使用規(guī)范》《活血化瘀類中藥注射劑臨床應用指南》和《活血化瘀類中藥注射劑專項點評細則》，并參照《中成藥臨床應用指導原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《中藥注射劑專項點評細則》及藥品說明書等審核并點評醫(yī)囑。同時，臨床藥師還參與專題培訓、制定藥物治療方案、通報專家團隊對醫(yī)囑的審核點評結果，協(xié)助臨床整改等。為了評價實施綜合管理機制的效果，臨床藥師專門點評了管理機制實施前(2016年1-12月)和管理機制實施后(2018年1-12月)所有涉及活血化瘀類中藥注射劑的住院醫(yī)囑。

2 結 果

2.1 管理機制的建立及實施 通過廣泛征求院內、外專家意見和建議，制定了本院活血化瘀類中藥注射劑臨床使用管理制度、使用規(guī)范、臨床應用指南及專項點評細則，傳達并實施四川省衛(wèi)生健康委員會的醫(yī)療機構、醫(yī)療人員、醫(yī)療行為綜合監(jiān)管平臺(以下簡稱“醫(yī)療三監(jiān)管”)和“重點監(jiān)控藥品”之規(guī)定，建立不合理用藥超常預警機制。具體實施如下：臨床藥師每日審核前一天的活血化瘀類中藥注射劑醫(yī)囑，將審核出的問題醫(yī)囑及時反饋給主管醫(yī)師，醫(yī)師若接受臨床藥師意見將調整醫(yī)囑。根據需要，臨床藥師參與制定臨床藥物治療方案。根據《活血化瘀類中藥注射劑專項點評細則》，每個月由中藥臨床藥師對上個月全院的活血化瘀類中藥注射劑處方/醫(yī)囑進行專項點評，點評結果定期經醫(yī)院多學科團隊審核、復議后，確定最終點評結果。臨床藥師及時將最終點評結果通過醫(yī)院自動化辦公系統(tǒng)反饋給臨床科室，并給予臨床科室一定的申訴時間，申訴理由經醫(yī)院多學科團隊成員一致認可后，撤銷原先認定的“不合理”結果。經過上述流程，臨床藥師再通過多途徑公布不合理用藥情況，并交由醫(yī)務部門執(zhí)行處罰和約談，對于反復出現同類問題的嚴重情況，將由醫(yī)院紀委約談醫(yī)師、科主任及藥品供應商。同時，臨床科室根據點評結果，每月向醫(yī)務部門提交書面整改報告，包括具體整改措施和整改期限等。臨床藥師以臨床科室上個月的問題為導向，開展臨床專題培訓并進行醫(yī)囑審核、處方點評等，評估臨床科室整改效果。本院活血化瘀類中藥注射劑的臨床應用管理機制見圖1。

圖1 本院活血化瘀類中藥注射劑的臨床應用管理機制Figure 1 Clinical application management mechanism of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis in the hospital

2.2 不合理用藥改善情況 2018年本院活血化瘀類中藥注射劑合理使用率為89.75%，較2016年的75.64%提高了14.11%。主要不合理用藥問題發(fā)生了質的變化，已由2016年的“超常用藥”(63.40%)轉為“不適宜用藥”(68.73%)，見表1。主要不合理用藥問題統(tǒng)計結果見表2。

2.3 疑似不合理用藥被“醫(yī)療三監(jiān)管”通報情況 2017年起四川省衛(wèi)生健康委員會對省內所有醫(yī)療機構實施了“醫(yī)療三監(jiān)管”，根據患者醫(yī)療費用(包括藥品費用)過高的線索，通報疑似不合理用藥醫(yī)囑。2017年本院被通報的活血化瘀類中藥注射劑疑似不合理用藥醫(yī)囑有5份，2018年沒有被通報的醫(yī)囑，提示患者的治療用藥費得以控制。

3 討 論

本院的活血化瘀類中藥注射劑臨床應用管理以臨床藥師為主導，從管理和專業(yè)層面入手，建立起由藥學部、醫(yī)務部、醫(yī)院紀委等多部門聯動的管理機制。臨床藥師參與活血化瘀類中藥注射劑臨床應用管理機制的實施，充分體現了臨床藥師的管理作用及專業(yè)水平，有效提高了此類藥物的合理使用率，降低了“醫(yī)療三監(jiān)管”通報率，在保障患者用藥安全、減少醫(yī)療支出方面起到了重要作用。臨床藥師通過中醫(yī)藥基礎理論，在臨床藥物治療中協(xié)助醫(yī)師做出適當的治療決策，并在藥物治療管理工作中體現了專業(yè)價值。

表1 2016和2018年活血化瘀類中藥注射劑的不合理用藥情況Table 1 Irrational use of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis in 2016 and 2018 (%)

實施活血化瘀類中藥注射劑管理機制后，該類藥物的使用合理率顯著提高，主要的不合理用藥問題也由“超常用藥”轉為“不適宜用藥”，但仍存在許多不合理使用情況，尤其在給藥頻次、給藥劑量、溶劑選擇、用藥療程、聯合用藥及辨證施藥方面較為突出。主要原因是醫(yī)師開具處方不夠嚴謹，某些醫(yī)師缺乏中醫(yī)基礎理論和處方開具知識；有些藥品說明書信息不完善，無法指導臨床用藥；混淆中西藥分類，將作用相似的西藥與活血化瘀類中藥注射劑聯用；部分西醫(yī)醫(yī)師缺乏辨證用藥知識，開具活血化瘀類中藥注射劑處方具有主觀隨意性。部分藥師審核醫(yī)囑不夠全面、仔細，也是不合理用藥的原因之一。

導致不合理用藥的環(huán)節(jié)很多。該管理機制要求臨床藥師通過完善信息系統(tǒng)中用藥療程、藥品類型、設置同類藥品警示框、要求醫(yī)師填寫用藥理由等；聯同醫(yī)務部定期開展“西學中”培訓考核，加強中藥臨床藥師每月開展以問題為導向的中藥合理用藥專題培訓；要求臨床藥師在每日查房中，除了參與制定治療方案外，更應重視辨證用藥知識講解等以解決不合理用藥問題。中藥藥物治療，應考慮證型、治法、癥候、方劑等。如血瘀證的成因，有寒凝致瘀、熱邪致瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、外傷血瘀、出血致瘀等[5]，選擇活血化瘀的方劑時，需根據疾病緩急[6]、不同致病機制、不同祛瘀法則，組合成方。另外，藥材性味歸經不同，配伍后功效主治也不同。如丹紅注射液和冠心寧注射液都能活血化瘀，成分都含丹參，但丹紅注射液含有紅花，具有活血通經、散瘀止痛的功效，更適用于瘀血阻絡證；而冠心寧注射液里的川芎具有活血行氣功效，與丹參組方，更適合氣滯血瘀證。

表2 活血化瘀類中藥注射劑的典型不合理用藥問題Table 2 Typical irrational use of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis

對于活血化瘀類中藥注射劑的臨床應用，臨床藥師更應關注其安全性，特別是輔料、滴速、藥物配伍引起的ADRs。例如，有些患者可能會對冠心寧注射液中的輔料聚山梨酯80過敏，用藥后出現休克、呼吸困難、低血壓、血管性水腫、風疹等過敏反應；有些患者對注射用紅花黃色素和注射用燈盞花素中的輔料甘露醇過敏，用藥后出現口舌發(fā)麻、胸悶、心悸、脈搏快而弱、全身皮膚瘙癢等癥狀。若輸液滴速過快，可能導致患者在短時間內血容量增多，心臟負荷過重，引發(fā)心力衰竭和肺水腫，同時對血管刺激性也較大，引發(fā)靜脈炎，還可能導致胃腸道刺激反應；滴速過慢，某些中藥注射劑如疏血通注射劑放置時間過長，會出現變色；而對于一些搶救治療用藥物，滴速過慢會導致患者體內血藥濃度不能迅速達到有效治療濃度，無法滿足搶救要求。在藥物配伍上，臨床常將中藥注射劑與西藥聯合使用，以實現協(xié)同增效作用，但若不注意中藥注射劑的配伍禁忌及“十八反”“十九畏”的用藥準則，可能導致注射液pH值改變、澄明度和顏色變化、產生沉淀等，極易引起ADRs的發(fā)生。另外，這類藥物宜在使用前后沖洗輸液管或更換輸液器。有研究建議水溶性中藥注射劑的沖管液容積不少于34 ml[7]。對于此類藥品，說明書往往信息不全，缺乏實際指導作用，有研究建議對中藥注射劑的說明書應完善內容并賦分評價。

總之，臨床藥師在活血化瘀類中藥注射劑的臨床應用管理中，應發(fā)揮更多專業(yè)性作用。本院實施臨床應用管理機制后，已取得了一定的效果，用藥合理性有明顯提升，但還存在一些問題，應在今后的實踐中逐步完善。