佘宇佳，葉明俠，孟元光

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 婦產(chǎn)科，北京 100853

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中居第3位，死亡率居首位[1-2]。手術(shù)是治療卵巢癌的主要方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)及達芬奇機器人系統(tǒng)的發(fā)展，除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡及機器人手術(shù)的應(yīng)用逐漸增加[3]。已有較多證據(jù)表明患者可從腹腔鏡手術(shù)中獲益[4-9]。本文在此基礎(chǔ)上加入機器人手術(shù)進行比較，回顧性分析了我中心行全面分期手術(shù)的卵巢癌患者療效。

資料與方法

1 資料 選取2013年1月1日- 2018年12月31日于我中心就診的卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)卵巢癌初次手術(shù)治療；2)采用開腹、腹腔鏡或機器人分期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)外院已行卵巢癌相關(guān)手術(shù)，但未行全面的分期手術(shù)，于我中心行二次手術(shù)；2)發(fā)現(xiàn)其他器官的并發(fā)惡性腫瘤；3)保育手術(shù)。

2 手術(shù)方法 1)腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡器械為美國STORZ公司制造，超聲刀技雙極為美國強生公司制造?；颊哳^低足高膀胱截石位，于臍上3 cm放置10 mm Trocar，置入腹腔鏡，氣腹壓力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡直視下穿刺雙下腹各放置5 mm Trocar 2個。探查腹腔，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果及探查結(jié)果行全面分期手術(shù)。2)機器人手術(shù)：手術(shù)器械為美國直覺外科公司生產(chǎn)的第三代達芬奇手術(shù)機器人?；颊哳^低足高30°膀胱截石位，于臍上偏右30° ～ 45° 8 cm處置入穿刺器，氣腹壓力14 mmHg，建立氣腹后安裝機器人鏡頭臂，在鏡頭監(jiān)視下放置操作臂1及操作臂2，分別放置單極電刀及雙極鉗。另外建立兩個輔助孔，使用吸引器、無創(chuàng)腸鉗等器械輔助手術(shù)。手術(shù)時可以通過轉(zhuǎn)動手術(shù)臺或?qū)C械臂設(shè)備重新安置在患者頭側(cè)，從而完成達腎血管水平的腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除和上腹部轉(zhuǎn)移病灶切除。也可根據(jù)術(shù)者個人習(xí)慣，調(diào)整患者至頭高足低位來完成上腹部手術(shù)操作。3)開腹手術(shù)：患者取腹部正中向左繞臍縱切口，長度為25 ～ 30 cm，進入腹腔后，進行常規(guī)探查，具體手術(shù)方法與腹腔鏡及機器人手術(shù)組相同。

3 分組、隨訪及指標(biāo)采集 將患者按照手術(shù)方式分為開腹組、腹腔鏡組、機器人組，比較三組術(shù)前基本指標(biāo)：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、內(nèi)科合并癥、腹部手術(shù)史(包括剖宮產(chǎn)史以及與此次手術(shù)切除范圍無關(guān)的其他腹部手術(shù)史)；圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、清掃淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后發(fā)熱及其他術(shù)后并發(fā)癥、排氣時間、病理類型；隨訪截止到2019年7月31日時患者的無進展生存期。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以-x±s描述。多組間的比較為單因素方差分析(統(tǒng)計量為F)+兩兩比較LSD-t檢驗(統(tǒng)計量LSD-t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。多組間比較為整體+兩兩分割χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)或Fisher's精確概率檢驗。此外，生存資料建立Kaplan-Meier乘積限生存曲線模型，組間生存率比較為log-rank檢驗。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 三組一般資料比較 共納入160例患者，開腹組75例，腹腔鏡組52例，機器人組33例，三組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、內(nèi)科合并癥及腹部手術(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較 1)手術(shù)時間：三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2)術(shù)中出血量：機器人組[(179.55±145.75) ml]及腹腔鏡組[(229.71±162.49) ml]明顯少于開腹組 [(350.76±239.95) ml](P=0.000)。3)術(shù)中輸血率：機器人組(18.19%)及腹腔鏡組(19.23%)較開腹組(42.67%)顯示出明顯優(yōu)勢(P=0.000)。4)清掃淋巴結(jié)數(shù)量：機器人組(30.28±11.20)高于腹腔鏡組(27.97±12.96)及開腹組(22.33±8.22)(P=0.004)。5)術(shù)中并發(fā)癥：開腹組2例，1例為術(shù)后返病房后陰道出現(xiàn)活動性出血，查陰道后壁小破口，二次縫合；1例為清掃淋巴結(jié)時損傷血管。三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.693)。6)術(shù)后發(fā)熱情況：三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.306)。7)術(shù)后排氣時間：腹腔鏡組[(1.88±1.19) d]及機器人組[(2.38±1.13) d]早于開腹組[(2.70±0.96) d](P=0.000)。8)術(shù)后并發(fā)癥：開腹組2例切口愈合不良；腹腔鏡組1例穿刺孔愈合不良(患者有Ⅱ型糖尿病)，1例輸尿管損傷。三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.819)。見表 2。

表1 三組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators among the three groups

表3 三組卵巢癌術(shù)后病理結(jié)果Tab. 3 Pathologic results of ovarian tumor in the three groups (n, %)

圖1 三組術(shù)后無進展生存期生存函數(shù)Fig. 1 Survival curves of progression free survival among the three groups

3 三組病理類型 主要集中在卵巢漿液性癌，共52例。見表3。

4 術(shù)后隨訪情況 隨訪截點為2019年7月31日，共有17例失訪(開腹組9例，腹腔鏡組3例，機器人組5例)，隨訪時間為8 ～ 56個月，隨訪率為89.375%，9例復(fù)發(fā)(開腹組為7例，腹腔鏡組為1例，機器人組為1例)，根據(jù)隨訪結(jié)果繪制患者自手術(shù)后至2019年7月31日的無進展生存期生存曲線，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.185)。見圖1。

討 論

對于卵巢癌患者，已有較多證據(jù)表明患者可從腹腔鏡手術(shù)中獲益，多篇文章的研究數(shù)據(jù)表明術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后切口愈合不良事件，腹腔鏡手術(shù)均優(yōu)于開腹手術(shù)，這與腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中在鏡頭放大組織利于精細(xì)操作以及能量器械高效確切的止血功能有關(guān)[4-9]。本研究在此基礎(chǔ)上，添加了機器人手術(shù)的比較，結(jié)果表明機器人手術(shù)在術(shù)中出血量及輸血率等方面與腹腔鏡相當(dāng)。此外，清掃淋巴結(jié)是全面分期手術(shù)必不可少的一步，術(shù)中完整規(guī)范清掃淋巴結(jié)對預(yù)防卵巢惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有重要作用。有研究顯示，對于早期卵巢癌患者，清掃淋巴結(jié)5年生存率為92.6%，高于不清掃者(87%)[10]。本研究中，機器人手術(shù)清掃淋巴結(jié)總數(shù)總體多于腹腔鏡組及開腹組，這可能與達芬奇機械臂可多方位、多維度轉(zhuǎn)動，可完成腹腔鏡所不能完成的動作，甚至可完成人手所不能到達的生理曲度，可在狹窄的范圍內(nèi)完成淋巴結(jié)的清除有關(guān)[11-12]。此外有研究顯示，相對于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對較短[13-14]。另外，本研究比較了術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡及機器人分期手術(shù)是安全可靠的，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險無明顯增大。我科自2013年第1例機器人手術(shù)開展至今已有6年時間，手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗豐富，這在一定程度上降低了因手術(shù)技術(shù)原因帶來的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。

然而，對于腹腔鏡及機器人技術(shù)在卵巢癌分期手術(shù)中的應(yīng)用有學(xué)者提出質(zhì)疑，主要集中在以下幾點：1)在放置Trocar時，有造成腫瘤腹腔種植的風(fēng)險；2)腫瘤在操作過程中發(fā)生破裂；3)二氧化碳?xì)飧勾龠M腫瘤擴散；4)只能在鏡頭下通過視覺觀察腹腔內(nèi)情況，而開腹手術(shù)術(shù)者可以根據(jù)觸覺對可疑病灶作出判斷，降低了病灶遺漏的風(fēng)險[15-18]。本研究隨訪中未報告穿刺部位腫瘤種植病例，無進展生存期三組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究不足之處，部分失訪患者無法統(tǒng)計其術(shù)后情況，并且隨訪時間長短不等，在一定程度上影響數(shù)據(jù)穩(wěn)定性；病例數(shù)目相對較少，數(shù)據(jù)結(jié)果有一定的局限性；遠(yuǎn)期還需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。

綜上，本研究表明，對于卵巢癌患者，在嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證的前提下，機器人及腹腔鏡手術(shù)安全有效，并具有腹壁創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但遠(yuǎn)期效果仍待探索，有待搜集更多臨床資料進一步比較分析。