余勇飛 尹虹祥 周 瑞 阮清源 張 麗 賈復(fù)敏 武 鋒 魏 衡 臘 瓊姜 昆 郭珍立

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 武漢430015）

急性腦梗死是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，由于多種因素導(dǎo)致腦組織血液灌注障礙，造成腦組織缺血、缺氧，從而引起神經(jīng)功能損傷，具有較高的致殘率和致死率［1］。目前，西醫(yī)治療急性腦梗死以常規(guī)對癥處理為主，主要包括抗凝、降壓、降脂、抗炎、抗血小板聚集、擴容、營養(yǎng)支持等，但部分患者臨床療效仍不佳［2］。近年來，隨著中醫(yī)藥在神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合為急性腦梗死治療提供了新途徑，在減輕患者癥狀體征、改善神經(jīng)功能等方面發(fā)揮了積極的作用［3］。陰虛風(fēng)動型是急性腦梗死常見中醫(yī)證候之一，屬于本虛標(biāo)實證，以陰虛為本，風(fēng)、痰、瘀、火為標(biāo)［4］。在中醫(yī)整體理念和辨證論治的指導(dǎo)下，本研究考察了腦梗死1 號方聯(lián)合常規(guī)治療對急性腦梗死患者的臨床療效及其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年11 月至2018 年10 月收治于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的100 例急性腦梗死患者，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男31 例，女19 例；年齡42～74 歲，平均年齡（58.12±4.39） 歲；發(fā)病時間3～24 h，平均發(fā)病時間（16.25±3.79） h；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.16±2.90） kg／m2；梗死部位基底35 例，腦干9 例，小腦6 例。而對照組男33 例，女17 例；年齡43～72 歲，平均年齡（58.05±4.45） 歲；發(fā)病時間2～24 h，平均發(fā)病時間（16.16±3.85） h；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.02±2.96） kg／m2；梗死部位基底33 例，腦干10 例，小腦7 例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)（急性腦梗死） 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］，包括①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶，癥狀體征持續(xù)時間2～24 h；④排除腦出血；⑤排除非血管性。

1.2.2 中醫(yī)（中風(fēng)?。?符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，屬于陰虛風(fēng)動證，主癥包括半身不遂，口舌歪斜，感覺降低或消失，無語或言語謇澀；次癥包括耳鳴目眩，口干咽燥，手足心熱；舌紅苔少；脈細數(shù)或弦。

1.3 納入、排除標(biāo)準

1.3.1 納入標(biāo)準 ①符合“1.2” 項下診斷標(biāo)準；②生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生意識障礙；③患者對本研究知情，簽署同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準 ①不符合“1.3.1” 項下納入標(biāo)準；②患有自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；③24 h 內(nèi)發(fā)生大面積梗死、腦疝；④患有心、肝、肺、腎等重要器官嚴重病變；⑤外傷、腫瘤、冠心病、代謝障礙等其他病變引起的腦梗死；⑥過敏體質(zhì)，對所用藥物過敏；⑦精神異常，認知功能障礙；⑧進行靜脈溶栓治療。

1.4 治療手段

1.4.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg，批號20161009、20170922、20180531），首次劑量300 mg，然后每天1 次，每次100 mg；口服丁基苯酞膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，0.1 g，批號20161027、20180129），每 天3 次，每 次0.2 g；靜脈滴注依達拉奉注射液（國藥集團國瑞藥業(yè) 有限公司，30 mg，批號160928、170716、180420），每次30 mg，加到250 mL 生理鹽水中，30 min 內(nèi)滴完，每天2 次；口服阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，10 mg，批號 161023、170912、180708），每天1 次，每次10 mg。連續(xù)治療14 d。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用腦梗死1 號方，組方丹參15 g、生地黃10 g、法半夏10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、紅花10 g、燀桃仁10 g、天麻15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、化橘紅10 g、全蝎粉6 g（另包，待其他藥劑煎好后混入其中），水煎服，取汁200 mL，分早晚2 次溫服。連續(xù)治療14 d。

1.5 療效評價 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 中的中風(fēng)病癥狀分級量化表［6］，根據(jù)癥狀嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級，主癥分別計為0、2、4、6 分，次癥分別計為0、1、2、3 分，舌象脈象計為0、1 分，中醫(yī)證候評分為各癥狀評分總和。①臨床痊愈，臨床癥狀體征基本消失，治療后中醫(yī)證候評分較治療前降低≥95%；②顯效，臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，治療后中醫(yī)證候評分較治療前降低≥70%但＜95%；③有效，臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，治療后中醫(yī)證候評分較治療前降低≥30%但＜70%；④無效，臨床癥狀體征無改變，治療后中醫(yī)證候評分較治療前降低＜30%。總有效率＝［（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)］×100%。

1.6 指標(biāo)檢測 （1） 同一組主治醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），逐條檢查患者神經(jīng)功能缺損程度［7］；（2） 治療前后采集患者空腹靜脈血各4 mL，3 000 r／min 離心10 min，取上清液，應(yīng)用BK-200型全自動生化儀（山東博科科學(xué)儀器有限公司），酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）；（3） 放射免疫法檢測血清中血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平，包括一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），相應(yīng)試劑盒均由美國貝克曼-庫爾特公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 NIHSS 評分 治療后，2組NIHSS 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較（n＝50）Tab.1 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups（n＝50）

表2 2組NIHSS 評分比較（， n＝50）Tab.2 Comparison of NIHSS scores between the two groups（， n＝50）

表2 2組NIHSS 評分比較（， n＝50）Tab.2 Comparison of NIHSS scores between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.3 神經(jīng)功能指標(biāo) 治療后，2組NSE 水平降低（P＜0.05），NGF、BDNF 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2組神經(jīng)功能指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.3 Comparison of neurological function indices between the two groups（， n＝50）

表3 2組神經(jīng)功能指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.3 Comparison of neurological function indices between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.4 內(nèi)皮功能指標(biāo) 治療后，2組ET-1、vWF水平降低（P＜0.05），NO、VEGF 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of endothelial function indices between the two groups（， n＝50）

表4 2組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of endothelial function indices between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

3 討論

急性腦梗死具有發(fā)病急、進展迅速、致死率高等特點，若不得到及時有效的治療，可引起神經(jīng)組織不可逆損傷，病灶組織進一步擴大，神經(jīng)功能缺損［8］，但目前其發(fā)病機制尚未完全明了，可能與動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)等關(guān)系密切［9］。中醫(yī)將急性腦梗死歸為“中風(fēng)病” 等范疇，其主要病機為肝郁氣滯，郁久化熱，灼燒肝陰，陰虛陽亢，耗損津液，血行不暢化為風(fēng)，氣虛血瘀，發(fā)為此癥，陰虛是該病的關(guān)鍵，風(fēng)、痰、瘀、火是主要病理產(chǎn)物［10］。腦梗死1 號方中丹參活血化瘀，安神涼血，善降陰中之陽；生地黃養(yǎng)陰生津，清熱涼血；法半夏燥濕化痰；赤芍清熱涼血，化瘀鎮(zhèn)痛；茯苓健脾益氣，燥濕利水；紅花活血通經(jīng)，化瘀止痛；燀桃仁活血化瘀，潤腸通便；天麻平肝熄風(fēng)，止痙；川芎行氣活血，祛風(fēng)鎮(zhèn)痛；當(dāng)歸活血補血，調(diào)經(jīng)止痛；化橘紅燥濕理氣，化痰；全蝎入肝經(jīng)，熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)，諸藥合用，共奏養(yǎng)陰生津、清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)除痰的功效［11］。本研究對急性腦梗死患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腦梗死1 號方，發(fā)現(xiàn)NIHSS 評分比單用常規(guī)治療低，表明該方療效確切，可減輕神經(jīng)功能缺損程度。

血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要原因，內(nèi)皮細胞損傷可發(fā)生器質(zhì)性和功能性改變，加重腦組織缺血缺氧癥狀，加劇神經(jīng)組織損傷［12］。NO 可強效促進血管舒張，改善局部血液灌注狀態(tài)，抑制中性粒細胞、炎性細胞向炎癥部位聚集［13］；ET-1 廣泛存在于血管內(nèi)皮細胞，可直接作用于血管內(nèi)皮細胞的相關(guān)受體，引起血管平滑肌收縮和血管痙攣，加劇局部缺血缺氧癥狀［14］；vWF促進血小板向血管損傷部位聚集，加快血栓形成，與腦梗死的嚴重程度呈正相關(guān)［15］；VEGF 可促進血管內(nèi)皮細胞增殖、生長、分化，促進新血管形成，調(diào)節(jié)血管生理功能，改變血管滲透性，減輕內(nèi)皮細胞損傷，提高腦組織血流灌注量［16］；NSE 與神經(jīng)功能的損傷程度呈正相關(guān)，NGF、BDNF 是影響神經(jīng)細胞生長發(fā)育的蛋白質(zhì)，可調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活、生長、分化等，在神經(jīng)元受損后可促進其再生［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后ET-1、vWF、NSE 水平比單用常規(guī)治療低，NO、VEGF、NGF、BDNF 水平更高，提示，梗死1 號方可改善急性腦梗死的內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞生長。

綜上所述，腦梗死1 號方聯(lián)合常規(guī)治療可提高急性腦梗死患者短期療效，降低NSE、NGF、BDNF 等神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平，有助于減輕神經(jīng)功能損傷，其機制可能為改善血管內(nèi)皮功能。