張賢鋒，梁昌凡，徐應(yīng)林，錢軍

作者單位：1六安市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 六安237008；

2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥230000

胸腰椎骨折是脊柱外傷中比較常見的損傷，其發(fā)生率約占脊柱骨折的50%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要通過跨傷椎4釘2棒內(nèi)固定進(jìn)行骨折復(fù)位及固定，這種固定容易出現(xiàn)螺釘斷裂現(xiàn)象[2]。近年來后路經(jīng)傷椎6釘2棒內(nèi)固定已成為臨床普遍應(yīng)用于治療胸腰椎骨折的一種手術(shù)方式[3]。對于A1型胸腰椎骨折采用經(jīng)傷椎4釘2棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床鮮有報道，筆者分別采用后路經(jīng)傷椎6釘2棒與4釘2棒內(nèi)固定治療A1型胸腰椎骨折共41例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析六安市第二人民醫(yī)院2015年1月至2018年1月有效回訪的分別采用后路經(jīng)傷椎6釘2棒與4釘2棒內(nèi)固定治療A1型胸腰椎骨折共41例，所有病例均經(jīng)病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。其中男25例，女16例，年齡范圍25～67歲，平均年齡52歲，高處墜落傷30例，車禍傷8例，重物砸傷3例，均為單節(jié)段骨折AO分型為A1型，均累及上終板，T113例，T1214例，L120例，L24例，按手術(shù)方式的不同分組，所有病人均無神經(jīng)損傷癥狀和其它復(fù)合傷，所有病人均在傷后3～7 d完成手術(shù)。其中6釘2棒組男12例，女9例，年齡（51.7±3.7）歲，T112例，T128例，L19例，T22例。4釘2棒組男13例，女7例，年齡（53.2±3.5）歲，T111例，T126例，L111例，T22例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：A1型胸腰椎骨折；沒有神經(jīng)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；年齡＞70歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予鎮(zhèn)痛、絕對臥板床等對癥處理，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，待病情平穩(wěn)后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外或全身麻醉，俯臥位，墊高前胸部及兩側(cè)髂嵴使腹部懸空以降低腹壓，減少出血，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎棘突為中心，6釘2棒組充分顯露傷椎及上下鄰椎的椎板及上關(guān)節(jié)突，于三椎體各置入兩枚椎弓根螺釘，其中兩鄰椎椎弓根螺釘采用單軸釘平行于上終板，傷椎椎弓根螺釘采用萬向短釘稍尾傾置入，預(yù)彎安裝連接棒，鎖緊傷椎及下鄰椎椎弓根釘螺帽，適當(dāng)撐開傷椎與上鄰椎，鎖緊上鄰椎螺帽。4釘2棒組充分顯露傷椎及上鄰椎的椎板及上關(guān)節(jié)突，于兩椎體各置入兩枚椎弓根螺釘，其中鄰椎椎弓根螺釘采用單軸釘平行于上終板，傷椎椎弓根螺釘采用萬向長釘指向椎體前緣中下1/3，預(yù)彎安裝連接棒，鎖緊傷椎椎弓根釘螺帽，適當(dāng)撐開傷椎與上鄰椎，鎖緊上鄰椎螺帽，透視見椎體高度恢復(fù)滿意，安裝橫連，大量生理鹽水沖洗切口，切口旁置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，2 d后拔除引流管，術(shù)后兩周拆線，拆線后佩戴支具下床活動，支具佩戴3個月，術(shù)后10～18個月取出內(nèi)固定。

1.5 評價指標(biāo) 記錄所有病人的手術(shù)時間、術(shù)中+術(shù)后出血量、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的Cobb角、椎體前緣高度百分比（傷椎前緣高度/上下椎體前緣高度平均值）×100%，進(jìn)行對比分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)觀測資料的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人均獲得完整隨訪，隨訪時間為10～32個月，平均隨訪時間16個月。所有病人手術(shù)切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染病人，所有病人骨折均獲骨性愈合，見圖1，2。

所有病人的Cobb角、椎體前緣高度百分比于術(shù)后每個時間點(diǎn)復(fù)查進(jìn)行組內(nèi)比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），兩組病人Cobb角、椎體前緣高度百分比術(shù)后各時間點(diǎn)復(fù)查進(jìn)行組間比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。兩組病人手術(shù)時間及術(shù)中+術(shù)后出血量組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

3 討論

圖1 T12骨折經(jīng)傷椎置4釘內(nèi)固定：A為術(shù)前胸腰段X線正側(cè)位片，B為術(shù)后7 d胸腰段X線正側(cè)位片，C為術(shù)后3個月胸腰段X線正側(cè)位片，D為術(shù)后6個月胸腰段X線正側(cè)位片

圖2 L1骨折經(jīng)傷椎置6釘內(nèi)固定：A為術(shù)前胸腰段X線正側(cè)位片，B為術(shù)后7 d胸腰段X線正側(cè)位片，C為術(shù)后3個月胸腰段X線正側(cè)位片，D為術(shù)后6個月胸腰段X線正側(cè)位片

表1 A1型胸腰椎骨折41例手術(shù)前后Cobb角及椎體前緣高度百分比比較/

表1 A1型胸腰椎骨折41例手術(shù)前后Cobb角及椎體前緣高度百分比比較/

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與4釘2棒組同時間點(diǎn)比較，bP＞0.05

images/BZ_62_238_1637_1192_1697.png20 4釘2棒組術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后3個月術(shù)后6個月6釘2棒組術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后3個月術(shù)后6個月時間 F，P值組間 F，P值交互 F，P值21.1±6.4 6.1±2.5a 6.8±3.1a 7.1±4.8a 43.8±15.0 90.5±8.8a 90.1±8.1a 88.2±8.3a 21 44.3±15.4 97.2±5.8ab 96.3±6.5ab 96.6±6.8ab 126.537，0.000 2.595，0.053 2.177，0.107 22.0±7.0 5.9±3.6a 6.3±3.6a 6.6±3.5a 94.620，0.000 0.002，0.962 0.141，0.935

表2 A1型胸腰椎骨折41例手術(shù)時間及術(shù)中并術(shù)后出血量比較/

表2 A1型胸腰椎骨折41例手術(shù)時間及術(shù)中并術(shù)后出血量比較/

images/BZ_62_238_2753_1192_2813.png4釘2棒組6釘2棒組t值P值20 21 52.0±6.0 67.0±7.0 63.46 0.000 282.1±31.3 470.3±60.7-9.93 0.002

3.1 胸腰椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證 胸腰椎骨折是骨科臨床常見病，60%～70%的胸腰椎骨折發(fā)生在胸腰段，T11-L2[4]。胸腰椎爆裂性骨折無論伴或不伴神經(jīng)損傷都以嚴(yán)重破壞了脊柱穩(wěn)定性，越來越多的學(xué)者主張對不穩(wěn)定胸腰椎骨折或伴有神經(jīng)損傷的病人應(yīng)盡早手術(shù)治療[5-6]。對于無明顯脊髓神經(jīng)損傷的病人以往常采用保守治療，即長期過伸位臥床休息、支具固定等[7-8]。常會遺留骨折復(fù)位不理想、頑固性腰痛甚至遲發(fā)性后凸畸形等風(fēng)險，為后期治療帶來很多困難。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，目前對無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)治療原則主要是恢復(fù)脊柱序列重建脊柱穩(wěn)定，為預(yù)防遲發(fā)性脊柱后凸及脊髓神經(jīng)功能損傷提供有利條件[9]。它能夠即刻恢復(fù)傷椎高度，提供足夠的節(jié)段性穩(wěn)定，可早期下床活動[10]。避免了長期臥床并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)傷椎置釘6釘2棒內(nèi)固定的優(yōu)勢及傷椎置釘?shù)淖⒁馐马?xiàng) 胸腰椎骨折傳統(tǒng)后路內(nèi)固定方式為跨傷椎4釘內(nèi)固定，但是由于傷椎是通過間接方式進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果有限[11]，而經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定則有如下優(yōu)勢[12-13]。（1）利用三平面固定原理，有利于傷椎高度的恢復(fù)，可減輕對下位椎間盤的損傷；（2）既對脊柱的解剖序列有利，又有利于復(fù)位后凸的骨折塊：利用后縱韌帶在復(fù)位時的牽張作用和傷椎螺釘向前的頂推作用相互協(xié)同，有利傷椎的復(fù)位。經(jīng)傷椎置釘6釘2棒內(nèi)固定傷椎置釘要求相對較低，矢狀面向正常終板方向傾斜5°左右置入螺釘即可[14]。同時選用萬向短釘[15]。以免螺釘進(jìn)入骨折間隙，影響復(fù)位效果。

3.3 經(jīng)傷椎置釘4釘2棒內(nèi)固定的優(yōu)勢及傷椎置釘?shù)淖⒁馐马?xiàng) 經(jīng)傷椎置釘4釘2棒內(nèi)固定只需要兩個椎體固定一個運(yùn)動單元。可以增加腰背活動范圍，減少應(yīng)力集中[16]。本研究41例病人4釘2棒組椎體前緣高度百分比術(shù)前平均43.8%，術(shù)后平均90.5%，6個月平均丟失2.3%；Cobb角術(shù)前平均21.1°，術(shù)后平均6.1°，6個月平均丟失1.0°，分別于術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。6釘2棒組椎體前緣高度百分比術(shù)前平均44.3%，術(shù)后平均97.2%，6個月平均丟失1.6%；Cobb角術(shù)前平均22.0°，術(shù)后平均5.9°，6個月平均丟失0.7°，分別于術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組病人術(shù)后各時間點(diǎn)復(fù)查的以上所有指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是，4釘2棒組手術(shù)時間（52.0±6.0）min，平均手術(shù)時間52.0 min；6釘2棒組手術(shù)時間（61.0±7.0）min，平均手術(shù)時間61.0 min，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；4釘2棒組術(shù)中+術(shù)后出血（282.1±31.3）mL，平均出血282.1 mL，6釘2棒組術(shù)中+術(shù)后出血（470.3±60.7）mL，平均出血470.3 mL，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對于4釘2棒內(nèi)固定傷椎置釘要求相對較高[17]，要求精確指向正常終板方向[18]，本研究傷椎均為上終板壓縮骨折，術(shù)中定位針透視調(diào)整尾傾角度，螺釘指向傷椎前緣的下1/3，且選用萬向長螺釘，預(yù)彎安裝連接棒，鎖定萬向螺釘螺帽，再向頭側(cè)撐開復(fù)位傷椎上終板。

綜上，對于單椎體單一終板壓縮骨折病人，經(jīng)傷椎置釘4釘2棒固定，在椎體高度恢復(fù)及Cobb角改善與6釘2棒內(nèi)固定比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19]，但手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于6釘2棒組。所以嚴(yán)格選擇適應(yīng)證前提下優(yōu)先考慮經(jīng)傷椎置釘4釘2棒內(nèi)固定手術(shù)方式[20]。