張修齊，盧春蕓，趙躍，王瑋

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城）

0 引言

高血壓是一個(gè)中老年人比較常見(jiàn)的病，而現(xiàn)在年輕人患者人數(shù)也在上升[1-2]。2010 年調(diào)查可知，江蘇成年居民患病率為45.3%，其中男性患病率高于女性?？梢?jiàn)，不僅患病人數(shù)有所增加，超過(guò)全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)值，患病年齡也上升至（52.2±19.3）歲。如此高的患病率下，患者對(duì)于患病情況的知曉率并不可觀，僅為42%。醫(yī)學(xué)界暫無(wú)高血壓病的特性藥物與靶向藥物。國(guó)內(nèi)外研究證明，高血壓病的主要病因與個(gè)人生活方式、行為習(xí)慣存在較為緊密的關(guān)系。自此來(lái)看，以社區(qū)作為依托，借取社區(qū)的群體力量開展監(jiān)測(cè)血壓，普及降壓藥物的知識(shí)，宣傳有利于降壓的生活方式，不僅可以使人們對(duì)該疾病更有認(rèn)知欲望，也能在生活中更為輕松的控制血壓[3-4]。因此，實(shí)施社區(qū)高血壓的健康教育與健康指導(dǎo)會(huì)實(shí)現(xiàn)一個(gè)社會(huì)與個(gè)人雙贏的局面。

1 資料與方法

1.1 一般資料

組織某社區(qū)35 歲以上人群進(jìn)行健康體檢，篩查高血壓患者（同時(shí)排除不適宜研究的其他疾病患者，如：其他重大疾病者）中（血壓≥140/90 mmHg，包括原有高血壓病史，近2 周仍在服用降壓藥的血壓正常者）隨機(jī)抽取愿意參加此次研究的患者（共200 名）為對(duì)象，研究時(shí)間為6 個(gè)月。采用隨機(jī)抽樣的方法分為兩組：A 組（實(shí)驗(yàn)組）和B 組（對(duì)照組）。A 組（實(shí)驗(yàn)組）進(jìn)行強(qiáng)化社區(qū)健康管理，B 組（對(duì)照組）采用原來(lái)社區(qū)隨訪方式進(jìn)行管理，兩組患者基本資料（如飲食習(xí)慣、興趣愛(ài)好、家庭病史、精神壓力）無(wú)明顯差別，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 高血壓健康管理培訓(xùn)

對(duì)項(xiàng)目組成員進(jìn)行高血壓健康管理培訓(xùn)，內(nèi)容包括：統(tǒng)一血壓測(cè)量方法、健康檔案的建立、高血壓患者分級(jí)方法、社區(qū)隨訪方式和內(nèi)容等。

1.2.2 監(jiān)測(cè)血壓

開展測(cè)量血壓日活動(dòng)，不僅平時(shí)為社區(qū)居民提供定點(diǎn)的血壓測(cè)量，更在特定的時(shí)間上門服務(wù)。實(shí)驗(yàn)期間成員定期上門為實(shí)驗(yàn)對(duì)象提供測(cè)血壓及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。血壓測(cè)量方法：要求實(shí)驗(yàn)者必須安靜休息5～10 min，并且半個(gè)小時(shí)內(nèi)禁煙和排出其他可能干擾因素。實(shí)驗(yàn)組可自由選擇臥位和坐位，分別測(cè)量雙上肢的血壓。血壓計(jì)使用前需校準(zhǔn)，如果有懷疑可以借助電子血壓計(jì)復(fù)測(cè)。血壓計(jì)必須和患者心臟平齊，2 min后第二次測(cè)量，將兩次相加除以二取出平均值。若相差過(guò)大，可三次測(cè)量取相近的兩次平均值。

1.2.3 管理方式

根據(jù)《國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）實(shí)行分級(jí)管理。

一級(jí)管理：管理對(duì)象為1 級(jí)高血壓（血壓在140～159/90～99 mmHg）以及不伴有血壓危險(xiǎn)因素的患者。隨訪1 次/月、測(cè)血壓≥1 次，手段是健康教育，3 個(gè)月后無(wú)效進(jìn)行藥物干預(yù)。

二級(jí)管理：管理對(duì)象為2 級(jí)高血壓（血壓在160～179/99～109 mmHg）和無(wú)靶器官器質(zhì)性損害，并且沒(méi)有其他慢性疾病。隨訪2 次/周、測(cè)血壓≥1 次，在健康教育的基礎(chǔ)上，輔之以藥物指導(dǎo)。

三級(jí)管理：管理對(duì)象為高血壓3 級(jí)（血壓≥180/110 mmHg）者或很高危的人群伴有其他慢性?。ㄌ悄虿。┎⑶野l(fā)生了靶器官器質(zhì)性損害。隨訪2 次/周、測(cè)血壓≥1 次，并建議定期住院觀察，定期完善相應(yīng)的檢查，在醫(yī)院和社區(qū)的努力下讓血壓降至目標(biāo)水平。

1.2.4 隨訪方式

社區(qū)的高血壓隨訪可以有多種方法：患者自行去社區(qū)服務(wù)中心監(jiān)測(cè)、通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的方式實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、社區(qū)的工作人員定期上門服務(wù)等。最方便的是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)。我們可以對(duì)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容開展相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.5 健康教育

在社區(qū)內(nèi)發(fā)放繪制的健康小冊(cè)和血壓自我監(jiān)控日記；設(shè)立專門的健康宣傳小組，按時(shí)下點(diǎn)解決答疑解；在設(shè)置固定攤位宣傳的同時(shí)，可以分派小隊(duì)進(jìn)行上門服務(wù)；建立社區(qū)高血壓患者病友群，定期交流活動(dòng)。

1.2.6 建檔立卡

對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記，登記內(nèi)容有姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、病史、病程、癥狀、體征、降壓用藥情況、生活飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況和并發(fā)癥等，測(cè)量血壓、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)，詢問(wèn)高血壓相關(guān)知識(shí)，檢測(cè)血脂，并且和醫(yī)院形成聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓指標(biāo)

監(jiān)測(cè)記錄B 組（對(duì)照組）和A 組（實(shí)驗(yàn)組）經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月的健康教干預(yù)指導(dǎo)的成效。

1.3.2 完成度

采用自制的實(shí)驗(yàn)完成度調(diào)查表，在社區(qū)干預(yù)治療完成后，讓所有樣本對(duì)該次健康指導(dǎo)的完成情況進(jìn)行客觀統(tǒng)計(jì)，涵蓋：高血壓控制效果、妨礙控制的因素?？偡?0 分，9 分以上為“完全完成”，6～9 分為“基本完成”，其余為“完成有困難”。完成度=（完全完成+基本完成）/總樣本數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t 和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓指標(biāo)

兩組患者經(jīng)指導(dǎo)后血壓較指導(dǎo)前均有所改善，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是A 組（實(shí)驗(yàn)組）患者與B 組（對(duì)照組）患者相比血壓指標(biāo)下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 健康指導(dǎo)前后兩組患者的血壓比較, mmHg）

表1 健康指導(dǎo)前后兩組患者的血壓比較, mmHg）

組別 時(shí)間 收縮壓 舒張壓實(shí)驗(yàn)組 指導(dǎo)前 157.40±15.90 104.07±10.47指導(dǎo)后 126.04±15.76 68.96±7.26 t 20.341 28.304 P ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 指導(dǎo)前 152.63±18.26 100.44±8.73指導(dǎo)后 132.43±11.26 89.11±11.96 t 9.488 7.737 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 完成度

經(jīng)過(guò)半年的健康教育后，實(shí)驗(yàn)組完成度與對(duì)照組相比更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組完成度比較（n, %）

3 討論

3.1 此次社區(qū)高血壓臨床控制的因素及健康指導(dǎo)注意事項(xiàng)

由于高血壓病癥病因尚不明確，而社區(qū)高血壓臨床控制的因素與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①患者服藥依從性不強(qiáng)；②患者經(jīng)歷精神創(chuàng)傷；③情緒不穩(wěn)定、過(guò)度疲勞；④氣候季節(jié)的變化；⑤未得到長(zhǎng)期規(guī)范的治療。而此次社區(qū)高血壓健康指導(dǎo)需要注意以下方面：①禁煙限酒；②合理控制體重；③合理膳食；④適量體力活動(dòng)；⑤堅(jiān)持用藥；⑥調(diào)節(jié)精神狀況；⑦注意應(yīng)對(duì)季節(jié)變化。

3.2 控制高血壓是最有效的心腦血管病一級(jí)預(yù)防措施

很多發(fā)病因素會(huì)導(dǎo)致高血壓的死亡。WTO 調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，如果我們只期望于早發(fā)現(xiàn)、早治療，在方案上是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我們?nèi)孕杩刂撇涣嫉纳盍?xí)慣，比如吸煙、酗酒、不合理的飲食等。高血壓的控制和防范需要社區(qū)和醫(yī)院的聯(lián)合統(tǒng)一，形成一個(gè)有效的信息網(wǎng)絡(luò)。其中社區(qū)的慢病干預(yù)是比較有效的方案，很多心腦疾病的發(fā)病均是高血壓的不良并發(fā)癥，只有在社區(qū)的基礎(chǔ)上控制血壓才能在更高強(qiáng)度預(yù)防這些心腦疾病。

3.3 走社區(qū)健康管理的道路

現(xiàn)有資料參考，如果簡(jiǎn)單粗暴的依賴于醫(yī)院的醫(yī)療力量去降低高血壓的死亡率是不穩(wěn)妥的[5]。社區(qū)高血壓的健康指導(dǎo)很有意義，我們可以走預(yù)防為主、防治結(jié)合的路線，可以一定程度上改善單一依賴醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)狀況。在社區(qū)做好高血壓病的宣教、普及調(diào)查、追蹤，將社區(qū)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)相結(jié)合，兩者互相指導(dǎo)、相互促進(jìn)，為患者提供更為安全的保障。

3.4 開展社區(qū)高血壓患者健康管理符合成本效益原則

在社區(qū)開展高血壓健康管理是最為經(jīng)濟(jì)且節(jié)省人力勞動(dòng)成本的方式。第一，社區(qū)本身就有醫(yī)療服務(wù)的作用，也有相應(yīng)的醫(yī)療人員，不需要另行聘請(qǐng)其他人員，是真正的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的作用。第二，社區(qū)人員流動(dòng)性不大，比較固定，便于我們調(diào)查追蹤，減少了我們的調(diào)查難度。第三，社區(qū)人員團(tuán)結(jié)友善，鄰里和睦，大家一起監(jiān)測(cè)血壓更加有利于鄰里關(guān)系的發(fā)展，形成“伙伴式管理”會(huì)更加輕松。

3.5 高血壓患者必須進(jìn)行系統(tǒng)化管理

社區(qū)本身具有健康教育的作用，社區(qū)也是人們的聚集地，在社區(qū)進(jìn)行高血壓健康教育可以有效控制社區(qū)的血壓，人們的生活質(zhì)量和健康水平也有了相應(yīng)的提升，在未發(fā)病人群中降低高血壓的發(fā)生概率，在高危人群中控制高血壓的高危因素，降低血壓水平，在已發(fā)人群中監(jiān)測(cè)血壓水平，大大提高該人群的生活質(zhì)量，增加生存率，延長(zhǎng)平均壽命。未發(fā)病人群是指已經(jīng)包含高血壓的高危因素，對(duì)該人群或個(gè)體的生活習(xí)慣提出針對(duì)的建議，從而預(yù)防高血壓的發(fā)生。高危人群是指已經(jīng)確定是高血壓的高危人群，比如有家族史，血壓長(zhǎng)期處于臨界值，給予該人群更為密切的血壓監(jiān)測(cè)服務(wù)，降低他們的發(fā)病率，控制好他們的飲食和生活習(xí)慣；高血壓患者健康管理是對(duì)已發(fā)現(xiàn)的高血壓病人進(jìn)行積極的隨訪治療，對(duì)高血壓而言屬于三級(jí)預(yù)防的范疇，對(duì)于惡性高血壓和有高血壓心腦并發(fā)癥（比如腦卒中、心肌梗塞等）的人群，我們應(yīng)該給予一級(jí)預(yù)防，與醫(yī)院聯(lián)合管理。因此，我們有必要進(jìn)行社區(qū)高血壓系統(tǒng)的建設(shè)和管理。

4 結(jié)論

參加實(shí)驗(yàn)的高血壓患者（即收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg）經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)的健康指導(dǎo)后，樣本的血壓收縮壓均低于140 mmHg，舒張壓均低于90 mmHg，與指導(dǎo)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且實(shí)驗(yàn)組經(jīng)指導(dǎo)后的收縮壓、舒張壓與對(duì)照組相比，明顯前者血壓控制更為理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，高血壓患者通過(guò)強(qiáng)化社區(qū)健康管理，對(duì)高血壓的控制有一定效果，具有推廣意義。