胡佳麗，李衛(wèi)陽，朱麗嬋

（中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

頭頸部鱗狀細(xì)胞癌，指包括口腔、口咽、下咽、喉癌等部位的鱗癌，其全球每年發(fā)病約為65 萬，死亡約35 萬[1]。早期患者手術(shù)治療或放化后能取得較好療效，但60%患者就診時(shí)已是局部晚期[2]。局部晚期頭頸部鱗癌通常指Ⅲ- ⅣB 期的患者，手術(shù)治療仍是首選治療方案，但患者外觀及吞咽等功能往往受到影響[3]，因此仍有部分患者拒絕手術(shù)，采取保守治療。腫瘤細(xì)胞可通過阻斷控制T 細(xì)胞抑制和激活的分子途徑或通過招募免疫抑制性T 細(xì)胞避免自身的殺傷。程序性細(xì)胞死亡受體(programmed cell death，PD-1)是一種重要的免疫抑制分子，屬于免疫球蛋白超家族。PD-1 主要在激活的T 細(xì)胞和B 細(xì)胞中表達(dá)功能，在活化T 細(xì)胞上表達(dá)的陰性共刺激受體，可調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞的活化與凋亡，是人體的一道護(hù)身符[4,5]。PD-1 為多種實(shí)體腫瘤晚期和轉(zhuǎn)移性癌癥的治療提供了重大突破。本科2019 年1 月至2019 年11 月對(duì)23例頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者行PD-1 抑制劑治療，現(xiàn)針對(duì)治療期間的不良反應(yīng)護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019 年1 月至2019 年11 月在本院接受PD-1 抑制劑治療的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者23 例。所有患者為鱗狀細(xì)胞癌，病種包括口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等。其中Ⅲ期15 例，ⅣB 期8 例；男性13 例，女性10 例；年齡41-69 歲，平均為（57.5±4.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鱗狀細(xì)胞癌診斷與臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，并有病理學(xué)診斷依據(jù)；體力狀況KPS 評(píng)分≥80 分；愿意接受PD-1 抑制劑治療的晚期鼻咽癌住院患者；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病、精神疾病及沒有能力接受健康教育患者。

1.2 治療方法

PD-1 240mg，加0.9NS100ml，30-60min，3 周1 次，每位患者至少6 周期治療。

1.3 結(jié)果

23 例晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者均順利完成PD-1 抑制劑的治療，其中主要不良反應(yīng)見表1。

表1 本組患者不良反應(yīng)情況

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

PD-1 是近年國(guó)內(nèi)新上市的藥，患者及家屬不甚了解，對(duì)藥物的療效和安全性存在恐懼、懷疑心理，因此，我們?cè)谥委熐皩?duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教。告知此藥的優(yōu)點(diǎn)及用法、用量、療效，特別是費(fèi)用、注意事項(xiàng)、用藥相關(guān)不良反應(yīng)及預(yù)防措施。

2.2 用藥護(hù)理

用藥前全面評(píng)估患者病情，詢問過敏史。藥物必須保存在2℃-8℃冰箱中冷藏，不能冷凍。卡瑞麗珠單抗推薦劑量為200mg/次，靜脈注射每3 周1 次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。每瓶應(yīng)采用5ml 滅菌注射用水復(fù)溶，復(fù)溶時(shí)應(yīng)將其沿瓶壁緩慢加入，并緩慢渦旋使其溶解，靜置至泡沫消退，切勿劇烈震蕩玻璃瓶，直至復(fù)溶液無粉末。抽取5ml復(fù)溶后藥液轉(zhuǎn)移到100ml 的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液的輸液袋中，必須配用一個(gè)無菌、無熱源、低蛋白結(jié)合的過濾器(孔徑0.2μm)輸液管靜脈輸注藥液，輸注時(shí)間為30-60min，嚴(yán)格控制輸液滴速。給藥前應(yīng)目測(cè)注射用藥是否存在懸浮顆粒和變色情況[6]。

2.3 免疫相關(guān)不良反應(yīng)

2.3.1 皮膚反應(yīng)護(hù)理

皮膚反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、水泡。發(fā)生皮疹或瘙癢的原因可能是因阻斷了一個(gè)共同抗原，表達(dá)在患者腫瘤細(xì)胞上的影響，和皮膚-表皮連接和/或者皮膚的其他水平的影響有關(guān)[7]。主要的預(yù)防措施：清潔皮膚時(shí)使用無刺激的浴液，水溫不宜過高；無刺激的保濕潤(rùn)膚霜，順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向涂抹，直至完全吸收；外出時(shí)避免陽光照射，采取防曬措施。本組有5例患者在使用免疫治療1 周后出現(xiàn)皮疹、瘙癢。護(hù)理措施包括保持皮膚的清潔和濕潤(rùn)，溫水洗浴，使用保濕潤(rùn)膚霜每天2-3 次，避免紙巾來回擦拭皮膚；穿著質(zhì)地柔軟寬松的純棉衣服，防止因衣服材質(zhì)粗糙或摩擦使皮膚破損；勤剪指甲，以免指甲過長(zhǎng)抓破皮膚，瘙癢時(shí)避免用手抓撓皮膚，可戴手套；病房溫濕度合適；外出時(shí)嚴(yán)格防曬；一旦出現(xiàn)瘙癢或紅斑時(shí)，局部使用清涼劑冷敷或輕拍局部皮膚；出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)，需遵照醫(yī)生處方正確使用口服或外用藥物。本組病例未出現(xiàn)因皮膚反應(yīng)影響而中斷治療。

2.3.2 口腔黏膜反應(yīng)護(hù)理

口腔黏膜反應(yīng)包括：口腔潰瘍、疼痛影響進(jìn)食、口干大量飲水。本組4 例患者出現(xiàn)口腔潰瘍。護(hù)理措施包括保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成三餐后清潔口腔的習(xí)慣，使用軟毛牙刷或牙線，選用非刺激性牙膏，如含氟牙膏，避免使用硬毛牙刷和含增白劑的牙膏，禁用含酒精類漱口液；遵照醫(yī)生指導(dǎo)使用漱口溶液及漱口方法；有假牙者，需要到口腔科檢查假牙是否合適；少食多餐，食用清淡軟食，避免辛辣、酸性、過熱、過硬或粗糙的食品，鼓勵(lì)小口喝冷水或冰水，減輕口腔疼痛；每天飲水2000-3000ml，少量分次飲用，減輕口干；口干時(shí)建議食用促進(jìn)唾液分泌的食品，如無糖口香糖、檸檬、山楂及話梅類食品等；口唇干裂時(shí)可用凡士林涂抹。本組病例未出現(xiàn)因口腔黏膜反應(yīng)影響而中斷治療的情況。

2.3.3 過敏反應(yīng)護(hù)理

藥物過敏反應(yīng)是指由藥物引起的過敏反應(yīng)，是藥物不良反應(yīng)中的一種特殊類型。最常見也最早出現(xiàn)的是皮膚黏膜的反應(yīng)，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼而為全身蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫，也可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞。呼吸道阻塞癥狀是最多見的表現(xiàn)也是最主要的死因之一，常見有延后阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、發(fā)紺等[8]。檢索數(shù)據(jù)庫，PD-1 過敏反應(yīng)國(guó)內(nèi)還暫無文獻(xiàn)報(bào)道。本組1 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，輸注結(jié)束后出現(xiàn)喉頭水腫、舌麻腫脹、講話費(fèi)力、全身散在皮疹伴瘙癢，是急性過敏的早期表現(xiàn)。護(hù)理措施：患者立即取平臥位，建立靜脈通路，3L/min 鼻導(dǎo)管氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，備好搶救車、吸引器等，遵醫(yī)囑使用地塞米松5mg 靜滴，非那更25mg 肌肉注射，葡糖糖酸鈣靜推抗過敏治療，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，詢問患者的主訴，密切觀察生命體征，神志、意識(shí)等，若患者出現(xiàn)喉頭水腫或休克，立即讓患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，并按時(shí)作好護(hù)理記錄。同時(shí)要注意，靜脈給藥過程中需加強(qiáng)全程用藥監(jiān)護(hù)和安全性監(jiān)測(cè)，密切觀察用藥反應(yīng)，特別是用藥前15min，重視患者的主訴，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)對(duì)癥處理，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。本組病例未出現(xiàn)因過敏反應(yīng)影響而中斷治療的情況。

2.3.4 延續(xù)性護(hù)理

責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院健康宣教，告知患者自我管理的重要性。隨訪形式包括住院床邊隨訪與電話隨訪相結(jié)合。隨訪時(shí)間是患者用藥后1 周。根據(jù)系統(tǒng)中患者的信息為其進(jìn)行個(gè)性化隨訪，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，有無用藥及患者的感受等，根據(jù)隨訪結(jié)果給予合理建議。

3 討論

PD-1 可以阻斷負(fù)向調(diào)控信號(hào)，使T細(xì)胞恢復(fù)活性，從而增強(qiáng)免疫應(yīng)答、識(shí)別并殺傷腫瘤組織，達(dá)到抗腫瘤治療的作用，其信號(hào)通路在介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸及形成腫瘤免疫微環(huán)境中有重要意義。PD-1 治療頭頸部鱗狀細(xì)胞癌具有一定效果，也會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，可在治療開始后的任何時(shí)間，甚至治療停止后，但大多數(shù)在數(shù)周至6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生。常見不良反應(yīng)有皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)、肝臟反應(yīng)、肺部反應(yīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎等，其中皮膚反應(yīng)是最為常見的[9,10]。護(hù)理重點(diǎn)是完善臨床護(hù)理監(jiān)督與管理工作，充分認(rèn)識(shí)該藥物的藥理作用及毒副作用，并針對(duì)性做好整體護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究23 例晚期頭頸部鱗癌患者均順利完成治療，該護(hù)理方法在臨床實(shí)踐中有應(yīng)用價(jià)值。