吳祥奎，陳俊酉，張?zhí)烊A

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義）

0 引言

手部皮膚缺損為臨床較常見損傷之一，修復(fù)方法較多，包括島狀皮瓣及游離皮瓣等，由于手部解剖所限，移植皮瓣耐受張力差，皮瓣過小，縫合過緊，都容易造成供血不足及回流障礙，導(dǎo)致皮瓣移植失敗，切取皮瓣過大，常導(dǎo)致術(shù)后局部外觀雍腫及供區(qū)修復(fù)困難[1，2]。自 2019 年10 月至2020 年1 月，我們對手指皮膚缺損患者局部創(chuàng)緣皮膚游離后，采用褥式減張縫合，有效縮小了創(chuàng)面及局部張力，從而有效地減小了移植皮瓣面積，減輕了術(shù)后臃腫及降低了供區(qū)修復(fù)難度[3]，并有效地降低了皮瓣張力，從而降低了術(shù)后缺血及回流障礙等風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10 例，男7 例，女3 例；年齡12-55 歲，平均38.5 歲。致傷原因：機(jī)器擠壓傷5 例，銳器切割傷2 例，交通傷3 例。缺損部位：遠(yuǎn)節(jié)指腹缺損3 例，遠(yuǎn)節(jié)指背缺損4 例，中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)2 例，中節(jié)指背1 例。傷指指別：拇指3 例，示指4 例，中指2 例，環(huán)指1 例。

合并骨折2 例，伸肌腱部分缺損3 例，合并伸肌腱外露3例。皮膚缺損面積為1.5 cm×2.5 cm-1.2 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶止血。先行術(shù)區(qū)清創(chuàng)，合并骨折者行骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，合并肌腱斷裂行肌腱縫合，松止血帶行創(chuàng)面止血。游離創(chuàng)緣皮膚，3-0 可吸收縫合線褥式減張縫合，縮小局部創(chuàng)面，徹底去除局部張力，根據(jù)縮小后的皮膚缺損面積，設(shè)計(jì)切取皮瓣，并縫合[4]。皮瓣較未行褥式縫合者平均縮小0.2-0.5cm×0.2-0.5cm，術(shù)后外形好，皮瓣邊緣縫合處張力低，供區(qū)缺損面積更小，更易修復(fù)[5]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)烤燈照射保暖，抬高患肢，行抗感染、抗凝血等對癥治療。術(shù)后2 周拆除褥式縫合線及皮瓣局部縫合線，合并骨折及肌腱損傷者4 周行主被動功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為1-3 個月，平均2 個月，皮瓣全部存活，術(shù)后無供血不足及靜脈障礙，皮瓣外觀好。

典型病例，男，56 歲，機(jī)器絞傷致右手中指中遠(yuǎn)節(jié)指節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損，伴背伸肌腱缺損，中遠(yuǎn)節(jié)指骨部分缺損外露。創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)后，游離創(chuàng)面皮緣，可吸收線褥式減張縫合縮小創(chuàng)面，于中指近節(jié)橈側(cè)設(shè)計(jì)島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，取前臂尺側(cè)全厚皮片游離植皮覆蓋供區(qū)，術(shù)后皮瓣存活，拆加壓包，植皮成活，術(shù)后隨訪3 個月，皮瓣及供區(qū)植皮外觀、質(zhì)地良好。見圖1-圖3。

圖1 擴(kuò)創(chuàng)

圖2 褥式減張縫合

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移

3 討論

手指皮膚缺損為臨床常見損傷，常伴有肌腱、神經(jīng)、骨骼等外露，常需行皮瓣移植修復(fù)，為達(dá)到“受區(qū)外形功能好，供區(qū)隱蔽損害少”的目的，手部皮瓣部位首選指側(cè)方皮瓣，盡量少選背側(cè)及掌側(cè)皮瓣。面積較大的缺損選用掌背動脈皮瓣，面積較小的缺損選用推進(jìn)皮瓣等[6,7]。不管采取什么樣的皮瓣修復(fù)都存在如下問題：（1）皮瓣切取過小，縫合過緊，都會引起皮瓣局部張力增高，造成供血不足及回流障礙，從而導(dǎo)致皮瓣移植失?。唬?）切取皮瓣過大，常導(dǎo)致術(shù)后局部外觀雍腫及供區(qū)修復(fù)困難等[8]。采用本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：（1）采用褥式減張能將局部皮膚張力有效轉(zhuǎn)移至縫合線及創(chuàng)面周圍皮膚，有效降低了移植皮瓣所受張力，從而降低了術(shù)后皮瓣因張力過大引起供血不足及靜脈回流障礙風(fēng)險(xiǎn)[9]；（2）采用褥式減張能有效縮小創(chuàng)面局部面積，從而縮小了移植皮瓣面積及供區(qū)皮膚缺損面積，避免了術(shù)后皮瓣臃腫，使受區(qū)外形功能更好，也同時降低了供區(qū)修復(fù)難度；（3）采用褥式減張縫合后，縫合切口邊緣張力小，術(shù)后瘢痕更小。手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)；（2）于筋膜層充分游離創(chuàng)面邊緣皮膚，確保皮緣血運(yùn)良好，能最大限度地承受張力[10]；（3）創(chuàng)面局部徹底止血，防止皮瓣移植后，局部出血形成血腫，增大皮瓣局部張力，引起血運(yùn)障礙；（4）褥式縫合時需從創(chuàng)面中部向兩端均勻減張，可獲得更佳的外形；（5）皮瓣移植后，皮緣已充分減張，選用5-0 或者6-0 縫合線縫合，術(shù)后瘢痕更小[11-13]。