魯杰，彭仲武

（1.云南公正司法鑒定中心，云南 昆明；2.云南利民司法鑒定中心，云南 宣威）

0 引言

在臨床骨科中最常見的骨折疾病之一是多發(fā)性肋骨骨折，該疾病主要是由于跌倒時(shí)受到直接的擠壓或者是外來(lái)暴力撞擊所引起的。而多發(fā)肋骨骨折指的是兩根或以上的肋骨發(fā)生骨折，由于患者受傷以后，促使骨折的完整性遭受到連續(xù)性的破壞[1-2]。通常情況下，患者一旦受傷，需第一時(shí)間到醫(yī)院實(shí)行影像學(xué)檢查，經(jīng)過(guò)CT 檢查以及X 線檢查以后來(lái)確定發(fā)生骨折的位置、有無(wú)去血?dú)庑匦纬?、錯(cuò)位或者是內(nèi)部臟器是否受損等。若未出現(xiàn)以上情況，則對(duì)患者實(shí)施保守治療，病情較為嚴(yán)重者需進(jìn)行住院治療[3]。但是在對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行診斷的時(shí)候，極易出現(xiàn)誤診或者是漏診事件發(fā)生。倘若以上兩種不良事件發(fā)生以后，不僅會(huì)對(duì)患者的身體健康帶來(lái)影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)其生命健康造成威脅[4]。與此同時(shí)，針對(duì)不同程度損傷的患者在鑒定的時(shí)候，其傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果均會(huì)造成嚴(yán)重的影響，以上現(xiàn)象最終的結(jié)果便是導(dǎo)致后續(xù)的民事賠償判決以及刑事量刑的判決出現(xiàn)極大的偏差[5-6]。因此，在針對(duì)出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折患者實(shí)施診斷的時(shí)候，出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折患者實(shí)施診斷的時(shí)候，檢查時(shí)間、檢查方式以及影像學(xué)方式等相關(guān)因素。對(duì)整個(gè)檢查過(guò)程造成的影響進(jìn)行詳細(xì)探析。重點(diǎn)分析法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定中心的要點(diǎn)，以及多發(fā)性肋骨骨折的影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在近兩年的時(shí)間內(nèi)（2017 年3 月至2019 年3 月）挑選其中40 例因胸部損傷從而引起患者出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折到院進(jìn)行治療，隨后經(jīng)高層倫理文員會(huì)特批后在患者完全之情狀態(tài)下自愿參與本次研究，其中男性28 例，女性12 例，年齡10～77 歲，平均（46.8±3.6）歲。以上40 例多發(fā)性肋骨骨折患者圖像資料以及病歷資料均完整，同時(shí)全部實(shí)施相應(yīng)的檢查。將40 例發(fā)性肋骨骨折患者相關(guān)基線資料加以比對(duì)（P＞0.05）。

1.2 方法

根據(jù)回顧分析方式將這挑選的40 例多發(fā)肋骨骨折患者影像學(xué)資料（包括：CT 檢查和X 線檢查）、住院病歷資料以及門診治療等所有相關(guān)資料全部進(jìn)行分析。剛開始的時(shí)候?qū)ζ渲?3 例患者實(shí)施胸部斜位檢查，隨后在第4 周以及第12周后對(duì)其中的5 例患者實(shí)施胸部正斜位復(fù)查，在第4 周以及第12 周后對(duì)剩余的8 例患者實(shí)施胸部多層螺旋CT 檢查；其余的27 例骨折患者全部實(shí)施胸部多層螺旋CT 檢查，隨后在第4 周以及第12 周后再次實(shí)施胸部多層螺旋CT 復(fù)查。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患者出現(xiàn)外傷以后對(duì)其實(shí)行相應(yīng)的檢查，將胸部多層螺旋CT 檢查結(jié)果以及胸部正斜位影像相關(guān)資料進(jìn)行分析，把患者受傷后第4 周以及第12 周實(shí)施二次復(fù)查的最新結(jié)果狀況包括肋骨骨折情況，聯(lián)合發(fā)生外傷以后的檢查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。分析查看是不是因?yàn)橥淮瓮鈧鸬模热羰峭淮瓮鈧?，那么將最終的探查肋骨骨折的根數(shù)定義為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1 所示，40 例患者當(dāng)中共出現(xiàn)肋骨骨折86 處，患者出現(xiàn)外傷以后對(duì)其中的13 例患者實(shí)施胸部正斜片檢查，經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)13 例患者共發(fā)生肋骨骨折32 處，但是經(jīng)過(guò)二次復(fù)查得到的結(jié)果是36 處。5 例患者最開始計(jì)算的肋骨骨折為10 處，但是通過(guò)胸部正斜片再次檢查以后得到的最新結(jié)果為肋骨骨折13 處。剩余的8 例骨折患者，出現(xiàn)的肋骨骨折共22 處。經(jīng)胸部CT 再次復(fù)查以后，其最終結(jié)果顯示為31 處肋骨骨折；剩下的27 例患者通過(guò)采用胸部CT 檢查以后，出現(xiàn)肋骨骨折共計(jì)43 處。通過(guò)采用胸部CT 進(jìn)行二次復(fù)查以后，所得到的最新結(jié)果顯示為52 處。對(duì)于上多次影像資料結(jié)果相對(duì)比，可見實(shí)施復(fù)查以前以及復(fù)查以后出現(xiàn)肋骨骨折全部都是因?yàn)橥淮瓮鈧鸬摹?/p>

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果（n）

3 討論

在法醫(yī)學(xué)鑒定當(dāng)中，最常見的胸部損傷是肋骨骨折。其主要的臨床表現(xiàn)包括轉(zhuǎn)動(dòng)體位或者是咳嗽的時(shí)候癥狀加重，胸部劇痛以及深呼吸時(shí)癥狀加重。通常臨床針對(duì)出現(xiàn)肋骨骨折患者所采用的常規(guī)檢查方式，包括胸部螺旋CT、三維重建以及胸部X 線片。

3.1 肋骨解剖結(jié)構(gòu)

根據(jù)醫(yī)學(xué)臨床研究人員指出人體類共有24 根肋骨，且分別在左右兩側(cè)平分各12 根。前端的第一根肋骨和第七根肋骨之間的連接主要是肋軟骨和胸骨，而第八根和第十根之間的連接主要為上一肋骨的軟骨以及肋軟骨，構(gòu)成肋弓。其中第11 根肋骨和第12 根肋骨游離于肋前端。發(fā)生肋骨骨折主要有完全性肋骨骨折以及不完全性肋骨骨折，其中不完全性肋骨骨折分別包括皮質(zhì)凹陷或者是皮質(zhì)斷裂、隆起。

3.2 肋骨骨折和影像學(xué)之間的關(guān)系

3.2.1 三維重建和螺旋CT 平掃

目前臨床中采用三維重建聯(lián)合胸部多層螺旋CT 進(jìn)行檢查是十分常見的，因?yàn)樾夭慷鄬勇菪鼵T 與單層螺旋CT 相對(duì)比，其速度、范圍以及圖像分辨率明顯更強(qiáng)。通過(guò)有效的處理，使橫斷面圖像能夠重建[7]。以此來(lái)確保觀察的多方位、多角度和多平面，把重疊的或者是體位影響得以忽略，避免發(fā)生在進(jìn)行診斷結(jié)果的過(guò)程當(dāng)中發(fā)生疏漏現(xiàn)象。尤其是針對(duì)無(wú)明顯錯(cuò)位和不完全性肋骨骨折的患者在進(jìn)行診斷的過(guò)程當(dāng)中，具有極大的優(yōu)勢(shì)。

3.2.2 胸部平片

當(dāng)患者出現(xiàn)外傷以后，對(duì)其采用胸部平片進(jìn)行檢查，其優(yōu)勢(shì)為快捷、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單。但是針對(duì)無(wú)明顯錯(cuò)位或者是不完全性肋骨骨折患者很難被發(fā)現(xiàn)，促使診斷過(guò)程當(dāng)中面臨一系列困難，具體因素包括：（1）胸部結(jié)構(gòu)本身便存在一定的特殊性，胸廓中存在肺部和心臟等等臟器，在結(jié)構(gòu)方面極其復(fù)雜，并且重疊處偏多，因此導(dǎo)致肋骨骨折線為影偏多，阻礙閱片，無(wú)法診斷或者定義患者屬于骨折；（2）由于肋骨解剖具有一定的特殊性，其肋骨成半環(huán)狀。所以實(shí)施拍攝的過(guò)程當(dāng)中，無(wú)法將大面積的肋骨與膠片靠近；（3）腹部脹氣和軟組織對(duì)隔下肋骨進(jìn)行干擾，因此在進(jìn)行檢查階段沒(méi)有辦法具體觀察[8]。

3.3 時(shí)間因素

通常肋骨骨折愈合需分為三個(gè)階段：第一階段血腫炎癥期，于患者出現(xiàn)外傷后的6 h 至14 d。第二階段為原始骨痂期，于患者外傷后14～21 d 內(nèi)。第三階段為骨痂改造塑形期，于患者外傷后28 d 以后。當(dāng)患者發(fā)生肋骨骨折以后，在呼吸、咳嗽或者是翻身的一系列動(dòng)作時(shí)，極易導(dǎo)致骨折斷端處發(fā)生移位。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的過(guò)程當(dāng)中，倘若面臨多發(fā)肋骨骨折患者，必須進(jìn)行多次檢查。同時(shí)，分析骨折臨床愈合狀況、位置以及形態(tài)等，確定骨折數(shù)目。不能夠憑一次檢查，結(jié)果便判定患者肋骨骨折根數(shù)。法醫(yī)在進(jìn)行骨折鑒定時(shí)，注意以下幾方面：（1）鑒定的實(shí)踐必須于患者外傷以后28 d 左右，對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，防止時(shí)間太早而引起漏診現(xiàn)象發(fā)生。（2）接受委托進(jìn)行鑒定以后，必須把患者所有相關(guān)病例資料反復(fù)審核，確定病例中臨床癥狀、肋骨骨折體征以及胸部外傷史。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，判定相映的肋骨骨折部位。（3）進(jìn)行第一次鑒定的時(shí)候，很容易發(fā)生CT 檢查肋骨骨皮折皺，無(wú)法觀察到明顯的骨折線，因此需要叮囑患者在發(fā)生外傷以后28 d 到院進(jìn)行二次三維重建聯(lián)合螺旋CT 平掃。隨后將所有檢查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，確定最終的肋骨骨折根數(shù)。