周玉祥，趙新湘

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科，云南 昆明）

0 引言

肝臟炎性假瘤（Inflammatory Pseudo Tumor, IPT）是一種臨床較為少見的良性腫瘤樣病變[1]。發(fā)病機制不明，是各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生[2]。根據(jù)其組織成分的不同，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，增強掃描可表現(xiàn)為全瘤強化、周邊環(huán)形強化、偏心結(jié)節(jié)狀強化、中央核心樣強化，并且可以交叉出現(xiàn)?，F(xiàn)收集3 例術(shù)后病理診斷為IPT 術(shù)前MRI 誤診的臨床及影像資料，進行回顧性分析報告。

1 病例摘要

病例1：患者，女，53 歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝部腫塊。MRI 平掃顯示肝Ⅷ段T1稍低信號，T2稍高信號，大小約2.7 cm×2.2 cm×2.1 cm，緊鄰門靜脈右支，增強掃描動脈期（1a）病變內(nèi)部不均勻輕度強化，門靜脈期（1b）進一步強化，延遲期（1c）持續(xù)強化，病變周圍有纖維包膜，呈延遲強化，延遲期病灶內(nèi)見點狀無強化區(qū)。影像診斷：肝右葉上段病變，考慮間葉性錯構(gòu)瘤與不典型血管瘤待鑒別。

圖1 病例1 MRI 動態(tài)增強圖像注：1a. 動脈期；1b. 門靜脈期；1c. 延遲期。

病例 2：患者，女，43 歲，上腹部疼痛 10 d 就診。MRI 平掃顯示肝Ⅲ段團塊狀T1稍低信號，T2稍高信號，邊緣可見T1稍低信號環(huán)，大小約4.2 cm×2.4 cm×2.3 cm，增強掃描動脈期（2a）病灶中心不均勻迅速強化，門靜脈期（2b）強化未見衰減，延遲期（2c）持續(xù)強化，病變周圍有纖維包膜，呈延遲強化。影像診斷：肝左外葉下段占位，多考慮局灶增生結(jié)節(jié)（FNH）。

圖2 病例2MRI 動態(tài)增強圖像注：2a.動脈期；2b.門靜脈期；2c.延遲期。

病例 3：患者，女，51 歲，飯后上腹隱痛 2 月余，加重 1 周入院。磁共振平掃顯示肝Ⅴ段肝門區(qū)T1稍低信號，T2稍高信號，大小約3.0 cm×3.5 cm×2.4 cm。增強后動脈期（3a）、門靜脈期（3b）、延遲期（3c）可見持續(xù)強化，延遲期病灶內(nèi)見無強化區(qū)。影像診斷：肝門區(qū)占位，考慮膽管細胞Ca。

圖3 病例3 MRI 動態(tài)增強圖像注：3a.動脈期；3b.門靜脈期；3c.延遲期。

2 討論

IPT 是一種臨床較為少見的良性腫瘤樣病變，最早由Pack GT、Baker HW[3]在1953 年提出，主要病理特征是各種炎性因子引起的纖維母細胞增生伴不同程度的慢性炎性細胞浸潤。因為沒有特異的臨床表現(xiàn)及生化檢查，并且影像學(xué)表現(xiàn)多樣，目前對IPT 術(shù)前的診斷較為困難，多為術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。

2.1 誤診原因分析

2.1.1 病因不明確

IPT 的病因及發(fā)病機制尚不清楚，目前有研究表明其發(fā)生發(fā)展可能與感染、手術(shù)、外傷、免疫反應(yīng)、IG4 有關(guān)[4]。目前已報道的部分病例多合并膽管結(jié)石及膽管炎，而炎癥的長時間刺激導(dǎo)致慢性纖維化的發(fā)生，因而形成IPT。本次3 例患者中均無膽管結(jié)石及膽管炎，因而給診斷帶來一定困難。

2.1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性

IPT 可發(fā)生于任何年齡，但以中老年男性多見[5]，男女患病比例約為2.5:3.1，多數(shù)病例早期并沒有癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)[6]。臨床表現(xiàn)無特異性，通常表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛及發(fā)熱等，亦可有嘔吐、乏力、食欲減退等癥狀。如果腫塊較大，則可能觸及腹部腫塊或者腫大的肝臟；如果發(fā)生于肝門區(qū)壓迫膽道則會出現(xiàn)梗阻性黃疸。實驗室檢查亦無特異性，多表現(xiàn)為白細胞升高，C 反應(yīng)蛋白增高等炎癥表現(xiàn)，肝功多為正?；蛘咻p度異常，腫瘤標記物多為正常，本組3 例患者均為中年女性，有1 例為查體時發(fā)現(xiàn)，另外2 例僅表現(xiàn)為上腹部不適，實驗室檢查均表現(xiàn)為ALT 及AST 稍增高，無典型臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，因此為正確診斷該疾病增加一定難度。

2.1.3 影像學(xué)檢查表現(xiàn)多樣

肝臟IPT 并無特異影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)其組織成分的不同有多種影像學(xué)表現(xiàn)。IPT 可單發(fā)或者多發(fā)，形態(tài)多樣，可為圓形、橢圓形及葫蘆形，CT 平掃一般為低密度，密度均勻或不均勻，少數(shù)可表現(xiàn)為高密度，可能與纖維組織增生有關(guān)。MRI平掃T1一般表現(xiàn)為低信號或等信號，T2表現(xiàn)為等信號或者稍高信號，邊界可清晰或不清晰，其中可夾雜斑片狀高信號，可能為凝固性壞死。增強掃描早期病灶一般無強化表現(xiàn)，偶可見輕度強化；門脈期及延遲期病灶常有強化表現(xiàn)，強化方式多樣，可表現(xiàn)為全瘤強化、周邊環(huán)形強化、偏心結(jié)節(jié)狀強化、中央核心樣強化[7]，并且可以交叉出現(xiàn)，部分病灶在動脈期出現(xiàn)外周模糊的持續(xù)到平衡期的環(huán)狀強化，其機制與病變的纖維成分相關(guān)[8]。本次3 例患者增強圖像中，動脈期均有強化，門脈期及延遲期有2 例表現(xiàn)為持續(xù)強化；有2 例存在纖維包膜，表現(xiàn)為延遲強化。

2.2 鑒別診斷

肝臟IPT 需要與其他肝內(nèi)局灶性病變相鑒別，如肝細胞肝癌、肝膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫等。（1）肝細胞肝癌：多伴有肝炎及肝硬化的病史，AFP 升高；影像學(xué)典型表現(xiàn)為增強掃描呈“快進快出”，門靜脈內(nèi)可有瘤栓形成。（2）肝膽管細胞癌：增強掃描動脈期周邊輕度強化呈連續(xù)或不連續(xù)狀，門靜脈期病灶強化增加或無明顯強化，病灶中心間隔強化；延遲期病灶邊緣強化逐漸向中心擴展，呈不均勻強化，病灶上游膽管可有擴張和結(jié)石形成。（3）轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)惡性腫瘤病史，其特征性表現(xiàn)時增強掃描時周邊強化出現(xiàn)“牛眼征”。（4）肝膿腫：患者常有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，可見“靶征”或者“環(huán)征”，DWI 可見膿腔彌散受限。

綜上所述，肝臟IPT 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在診斷時應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及腫瘤標記物做出綜合判斷，對診斷困難的病例應(yīng)穿刺活檢確診，避免不必要的手術(shù)。