琚娜娜，羅 林，張 嫻，張偉霞

(1.成都市第一人民醫(yī)院藥劑科，成都 610041；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025)

根據(jù)射血分?jǐn)?shù)不同，心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)程度可分為射血分?jǐn)?shù)降低、射血分?jǐn)?shù)中等范圍和射血分?jǐn)?shù)保留。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰占總數(shù)的13%～74%，目前普遍認(rèn)為超過50%[1]，已成為心衰的主要類型。隨著人口老齡化和人類疾病譜的演化，這個(gè)比例還在增加。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的治療要點(diǎn)主要是針對(duì)病人癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療，暫無系統(tǒng)性治療指南。本文通過分析3例射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人的治療，結(jié)合臨床藥師的工作實(shí)踐探討治療方案，為此類病人更加安全、有效地用藥提供參考。

1 病例資料

1.1 病例1 女，80歲，2017-12-22因“胸悶、氣喘2 d”，急診擬“心功能不全”收入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科。病人既往有高血壓、糖尿病、房顫，2005年腎動(dòng)脈植入支架1枚，2015年冠狀動(dòng)脈植入支架1枚，2016年植入心臟起搏器。入院初步診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全[紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ級(jí)]；(2)心律失常[心房顫動(dòng)(房顫)，起搏器植入術(shù)后]；(3)腎動(dòng)脈狹窄(支架植入術(shù)后)；(4)高血壓；(5)糖尿病。

病人入院后進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、抗凝、控制血壓及控制血糖等治療。入院第4天(d 4)血壓209/101 mm Hg，藥師建議調(diào)整降壓藥物，停用纈沙坦，改用厄貝沙坦氫氯噻嗪、復(fù)方鹽酸阿米洛利及可樂定，同時(shí)停用美托洛爾，改用比索洛爾。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，藥師再次調(diào)整降壓藥物治療方案。病人于2018-01-05出院，共住院15 d。住院期間病人的重要臨床信息和治療時(shí)間軸見圖1。

1.2 病例2 男，70歲，主訴“反復(fù)胸悶心悸8年，加重伴氣急1周”，自服藥物后癥狀無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療， 于2018-01-18入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。既往有高血壓病史10余年，房顫病史8年，無糖尿病，肝、腎功能正常。自訴外院心臟彩超顯示左心房增大，左心室舒張功能降低，射血分?jǐn)?shù)正常(無具體報(bào)告)。入院初步診斷：(1)高血壓性心臟病，心功能不全；(2)心律失常(房顫)；(3)高血壓病3級(jí)。

病人入院后接受抗凝、降壓、改善心肌重構(gòu)等治療。d 6藥師建議停用螺內(nèi)酯及呋塞米，且病人有干咳癥狀，停用培哚普利，改用纈沙坦。2018-01-27病人出院，共住院10 d。住院期間病人的重要臨床信息和治療時(shí)間軸見圖2。 住院期間由于心電圖示ST-T改變，醫(yī)師建議行支架植入術(shù)，但病人拒絕。

1.3 病例3 女，60歲，4年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，診斷為心功能不全， 對(duì)癥治療， 癥狀反復(fù)。 近1周胸悶、氣促加重，夜間不能平臥，伴有咳嗽、咳黃痰，自訴有低熱，于2018-01-18收入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。病人既往有高血壓和糖尿病，25年前行二尖瓣置換術(shù)，有青霉素過敏史。入院初步診斷：(1)風(fēng)濕性心臟病(二尖瓣狹窄，二尖瓣置換術(shù)后)，心功能不全(NYHA Ⅳ級(jí))；(2)房顫；(3)肺部感染；(4)高血壓；(5)2型糖尿病。

病人入院后接受抗凝、降血壓、強(qiáng)心、利尿、減輕心臟前負(fù)荷、降血糖、抗感染等治療。d 6藥師建議可停用米力農(nóng)，d 8藥師建議將硝酸酯類藥物調(diào)整為口服劑型，囑密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。病人住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸見圖3。病人于2018-01-30出院，共住院13 d，住院期間白細(xì)胞減少， 血紅蛋白低， 建議于血液科門診進(jìn)一步就診。

2 分析和討論

上述3個(gè)病例左心室射血分?jǐn)?shù)均>50%， 利 鈉肽水平升高，具有心衰的癥狀和體征，左心房擴(kuò)大，靜息心電圖顯示持續(xù)性房顫，根據(jù)《2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，可診斷為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰其治療不同于其他類型心衰，因?yàn)橹委煷侔l(fā)因素及共存疾病，如高血壓、房顫、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病及肥胖等可能顯著影響病程[2]。

2.1 高血壓 高血壓是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的主要病因之一，伴高血壓的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人的目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓病人的標(biāo)準(zhǔn)，即<130/80 mm Hg[3]。

血壓控制差對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人病程及預(yù)后影響較大，降壓過程宜緩慢、平穩(wěn)，藥物調(diào)整不宜過于頻繁。病例1中，病人血壓控制差，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、α受體激動(dòng)劑及利尿劑，但方案調(diào)整過于頻繁，特別是d 13病人晨起血壓降至136/62 mm Hg，醫(yī)師于次日再次調(diào)整降壓藥物。臨床藥師查房時(shí)建議應(yīng)維持原治療方案，待血壓穩(wěn)定后再逐漸減少非一線用藥，該建議未被采納，結(jié)果次日病人血壓再次反復(fù)。

治療高血壓的藥物很多，聯(lián)用方式也很多，臨床藥師為醫(yī)師提供建議時(shí)，需結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。醫(yī)師和藥師的合作是一種較好的高血壓管理模式，有助于提高治療效果。

2.2 液體潴留 利尿劑是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人的一線用藥，用于治療病人的容量超負(fù)荷，即控制水鈉潴留、緩解呼吸困難、減輕水腫癥狀，同時(shí)起到降低血壓作用。

臨床藥師需注意病人住院期間液體出入量及有無潴留，以便及時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量，同時(shí)需注意監(jiān)測(cè)病人血壓以及尿酸。對(duì)于診斷明確且能密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能的病人，若無相關(guān)禁忌證，建議藥物治療方案中加入螺內(nèi)酯，可改善心衰病人的舒張功能指標(biāo)E/e′[4]，如病例2和病例3就聯(lián)合應(yīng)用了呋塞米及螺內(nèi)酯。

2.3 房顫 房顫在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人中較為常見，與并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)[5]。這類病人的心率控制非常重要。病例2由于平均心率>100次/min，d 5加用了維拉帕米緩釋片。值得注意的是，維拉帕米不推薦用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，但可用于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，有助于控制心室率，同時(shí)可有效控制血壓[6]。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可有效取代β受體阻滯劑[7]。上述3個(gè)病例為老年病人，聯(lián)合使用美托洛爾緩釋片與地高辛片，臨床藥師應(yīng)注意觀察病人心電圖結(jié)果，防止發(fā)生心動(dòng)過緩。

心衰合并房顫病人需行抗凝治療，包括使用華法林或新型口服抗凝藥物預(yù)防全身性栓塞。COMPASS研究證實(shí)[8]，低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林用于冠狀動(dòng)脈疾病，可有效降低主要心血管事件發(fā)生率。PIONEER AF-PCI研究[9]結(jié)果顯示，房顫病人支架植入術(shù)后，低劑量利伐沙班聯(lián)合氯吡格雷可有效降低主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，針對(duì)病例1，根據(jù)RE-DUAL PCI研究[10]結(jié)果，藥師可建議應(yīng)用達(dá)比加群聯(lián)合氯吡格雷行抗栓治療，而非當(dāng)前的雙聯(lián)抗血小板治療方案。

抗凝治療時(shí)，臨床藥師可在藥物相互作用、用藥監(jiān)護(hù)等方面給醫(yī)師提出建議，更好地為臨床抗凝治療提供藥學(xué)服務(wù)。

2.4 冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀動(dòng)脈疾病在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人中常見，這類病人左心室收縮功能隨時(shí)間推移的下降幅度更大，是死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。有缺血癥狀和體征的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)療法治療，包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。NEAT-HFpEF研究[11]結(jié)果顯示，硝酸酯類藥物不能改善甚至?xí)夯笮氖沂鎻埞δ懿蝗∪说幕顒?dòng)耐量、生活質(zhì)量及血清學(xué)指標(biāo)，但本文中3個(gè)病例均應(yīng)用硝酸酯類藥物來改善癥狀。故臨床藥師應(yīng)提醒醫(yī)師慎用硝酸酯類藥物，已使用的應(yīng)及時(shí)停用，以免影響病人預(yù)后。

2.5 糖尿病 由于胰島素促泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑和胰高血糖素樣肽(GLP-1)受體激動(dòng)劑對(duì)心衰病人的體液基本無影響，臨床藥師建議射血分?jǐn)?shù)保留的心衰合并糖尿病病人首選這些藥物。胰島素及噻唑烷二酮類降糖藥會(huì)增加水鈉潴留，從而有可能加重心衰，故不推薦。心衰病人使用二甲雙胍時(shí)，臨床藥師需評(píng)估腎功能及有無液體潴留。

最近一項(xiàng)關(guān)于恩格列凈(empagliflozin)的試驗(yàn)表明[12]，恩格列凈除具有明確的降糖效果外，還能帶來減輕體重、降低血壓及尿酸的額外獲益，可以顯著降低主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率以及全因死亡率，使心衰病人獲益更多。

3 小 結(jié)

臨床藥師在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人治療過程中，應(yīng)積極參與血壓管理，合理聯(lián)用降壓藥物；關(guān)注病人液體出入量，及時(shí)提醒醫(yī)師調(diào)整利尿劑，必要時(shí)可在藥物治療方案中加入螺內(nèi)酯，用以改善病人的心臟舒張功能。當(dāng)出現(xiàn)上述病例中地高辛與美托洛爾緩釋片聯(lián)用的情況時(shí)，應(yīng)注意有無心動(dòng)過緩發(fā)生。對(duì)合并房顫的心衰病人，臨床藥師應(yīng)根據(jù)具體情況，給出合適的抗凝治療建議。對(duì)于合并糖尿病的心衰病人，臨床藥師可建議首選胰島素促泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑。

臨床藥師將藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與一線臨床實(shí)踐相結(jié)合，在提高藥物治療效果方面發(fā)揮了重要作用，為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人的治療提供可靠的依據(jù)，使病人用藥更加安全、有效。