李 平，卜書紅，姚慧娟，劉昕竹，周 佳，楊 宇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092)

近年來,隨著新醫(yī)改的深入，衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，特別強(qiáng)調(diào)了臨床藥師要積極參與臨床藥物治療，實施藥學(xué)查房和藥師會診的重要性。臨床藥師除了開展常規(guī)藥學(xué)咨詢、查房和會診，還開設(shè)了直接面對患者服務(wù)的藥學(xué)門診。以往，藥師會診的重點多為抗感染、危重患者救治等[1-2]。目前，隨著臨床藥學(xué)服務(wù)在廣度和深度上的進(jìn)一步拓展，藥師會診結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科和多學(xué)科合作，促進(jìn)了臨床藥師工作?？苹倪M(jìn)程。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的心內(nèi)科和心胸外科以心律失常、房顫射頻消融術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)為專業(yè)特色，同時又在兒科領(lǐng)域有較高的知名度，因此本院住院患者中須長期服用抗凝藥的患者有所增加。與此同時，隨著達(dá)比加群、利伐沙班、替格瑞洛等新型抗凝、抗血小板藥物進(jìn)入臨床使用，抗凝藥物合理使用的重要性也日益凸顯。一些臨床藥師培訓(xùn)基地開展了抗凝專業(yè)培訓(xùn)，同時以藥物基因檢測為契機(jī)，逐漸開始提供抗凝會診服務(wù)[3-4]。作者對本院抗凝專業(yè)臨床藥師近3年來收集的抗凝藥物會診病例進(jìn)行歸納匯總，旨在為抗凝藥物合理應(yīng)用提供借鑒，為抗凝專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)及臨床藥師帶教工作的開展提供參考。

1 資料和方法

回顧性收集2015年6月至2019年1月期間本院臨床藥師參與的抗凝、抗血小板藥物使用相關(guān)的會診案例，將會診單中的患者基本信息、會診申請科室、病種特點、會診內(nèi)容、臨床對藥學(xué)會診意見的采納結(jié)果等進(jìn)行匯總和分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息 臨床藥師抗凝會診的43例病例中，男性27例，女性16例，最大年齡95歲，最小年齡僅2 d，平均年齡72歲，中位年齡86歲。其中<6歲患者4例，6～12歲患者2例，41～64歲患者5例，65～79歲患者3例，>80歲患者29例。特殊人群主要包括兒童6例，≥65歲老年患者32例，肝功能不全患者4例，腎功能不全患者4例，危重患者5例。

2.2 會診科室分布 臨床藥師抗凝會診服務(wù)的科室較多，其中老年醫(yī)學(xué)科30例，兒科6例，心血管內(nèi)科2例，心胸外科2例，急診科1例，普外科1例，消化內(nèi)科1例。

2.3 病種特點 抗凝會診中發(fā)現(xiàn)部分患者存在1項或者多項需要使用抗凝、抗血小板藥物的適應(yīng)證，其統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 43例患者抗凝治療的適應(yīng)證Table 1 The indications of anti-thrombotic therapy in the 43 patients

2.4 會診內(nèi)容 臨床醫(yī)師通常遇到了難以處理的技術(shù)問題時才會開具會診單，并希望臨床藥師能協(xié)同診治。在會診中，臨床藥師以合理用藥為核心開展的會診內(nèi)容主要包括藥物品種的選擇與使用、用藥注意事項、藥品不良反應(yīng)的處理等問題，有時患者可能需要多次會診或者使用多種抗凝藥物。現(xiàn)將臨床藥師會診中涉及的藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計，見表2。

2.5 會診意見采納 臨床藥師主要從合理用藥角度對患者的藥物治療方案提供優(yōu)化，會診意見被作為病例資料的一部分，具有專家建議性質(zhì)，臨床醫(yī)師往往結(jié)合患者特點調(diào)整治療方案。經(jīng)統(tǒng)計，43例會診意見中，醫(yī)師采納40例，部分采納3例，部分采納的案例主要是兒科患者。藥師會診意見的采納率為93.02%。

表2 43例患者抗凝治療會診所涉及的藥物Table 2 The anti-thrombotic drugs used in the anti-thrombotic therapy of the 43 patients

3 典型會診案例分析

從上述會診病例中，選擇4例具有代表性的疑難案例進(jìn)行介紹，以分析抗凝治療會診的思維角度。

3.1 病例1的會診

3.1.1 病例1的病例資料 患者，女，86歲，臨床診斷：冠心病，心律失常(房顫)，起搏器植入術(shù)后，心瓣膜退行性病變(主動脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄)，心功能Ⅲ級，收治于本院老年醫(yī)學(xué)科?；颊呤褂每鼓幬锏闹刚髦饕獮榉款?、D-二聚體升高至3.60 mg/L，血小板計數(shù)67×109/L。使用依諾肝素鈉4000 U/d，皮下注射抗凝過程中發(fā)現(xiàn)效果不明顯，D-二聚體無明顯下降，但卻出現(xiàn)了腹部皮膚瘀斑、皮下出血的問題，存在抗凝與出血的治療矛盾。

3.1.2 病例1的藥學(xué)會診 針對上述治療矛盾，臨床藥師主要對抗凝藥物進(jìn)行了優(yōu)化，首先將抗凝劑改為那屈肝素鈣 4100 U/d。那屈肝素鈣和依諾肝素鈉都是低分子量肝素制劑，兩者的主要區(qū)別在于鈉鹽與鈣鹽的不同。鈣離子是凝血因子中的Ⅳ因子，體外研究已經(jīng)證實了高濃度肝素會對鈣離子產(chǎn)生螯合效應(yīng)，這就容易造成依諾肝素鈉注射部位的皮下局部組織中鈣離子濃度降低，從而增加了局部出血的風(fēng)險。而那屈肝素鈣已經(jīng)預(yù)先結(jié)合了鈣離子，不再螯合皮下組織中的鈣離子，從而減輕了皮下出血的風(fēng)險。之后，臨床藥師增加了那屈肝素鈣的劑量，早上9點注射4100 U，晚上9點注射2050 U，增加50%劑量后，患者的D-二聚體下降至2.75 mg/L，血小板計數(shù)回升至86×109/L，提示那屈肝素鈣的抗凝治療顯效，同時減少了皮下出血風(fēng)險?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行了華法林基因檢測，結(jié)果為CYP2C9*3 基因型AA，VKORC基因型AA，為華法林敏感型，藥師根據(jù)基因檢測結(jié)果預(yù)估了華法林劑量并進(jìn)行了肝素與華法林橋接滴定方案，即華法林初始滴定劑量2.5 mg，qd，之后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整為周一至周六1.25 mg/d(半片)，周日2.5 mg(1片)，采用周劑量10 mg的抗凝強(qiáng)度后，患者的D-二聚體降至1.76 mg/L，控制INR平均水平約為1.8后出院。目前該患者無明顯血栓或出血體征，門診長期隨訪INR。

3.2 病例2的會診

3.2.1 病例2 的病例資料 患者，男，出生2 d，體質(zhì)量2.11 kg，因吃奶時顏面青紫1次入院搶救，收入新生兒監(jiān)護(hù)室，經(jīng)完善檢查發(fā)現(xiàn)患兒存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、重癥感染、急性腎功能衰竭?；純撼霈F(xiàn)一側(cè)上肢遠(yuǎn)端肢體膚色發(fā)紫，故請臨床藥師會診以指導(dǎo)肝素使用。該案例的特點在于其具體發(fā)病原因不明，臨床診斷僅僅是一種兇險的病理生理狀態(tài)的描述，這種病理生理狀態(tài)往往伴有異常凝血激活后血栓與出血并存的治療矛盾，需要臨床藥師進(jìn)行病情評估并制定一整套處理預(yù)案。本案例更大的困難在于新生兒體質(zhì)量過小，每次抽血檢查需要消耗2 ml 血液，必須嚴(yán)格控制抽血檢查的次數(shù)，并要考慮到患兒醫(yī)源性失血造成凝血系統(tǒng)激活的風(fēng)險。藥師要在盡量減少抽血化驗的前提下，制定易于操作的抗凝治療方案。

3.2.2 病例2的藥學(xué)會診 藥師發(fā)現(xiàn)該病例的特點在于僅1 d時間內(nèi)，血小板計數(shù)就從273×109/L降至174×109/L，同時伴有D-二聚體升高至11.45 mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高至113 mg/L,同時出現(xiàn)凝血酶原時間(PT)>60 s,部分凝血活酶時間(APTT)>180 s，超過檢測上限。這些異常指標(biāo)提示患兒當(dāng)前正發(fā)生血栓事件，造成血小板聚集、凝血因子消耗的狀態(tài)。這表明患兒尚處在DIC的前期，如不及時中止異常凝血的過度激活，則會造成后續(xù)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而引發(fā)彌漫性出血。因此，藥師會診時建議的方案為：新生兒使用低分子肝素治療的參考劑量約150～170 U/kg，q12 h，ih，該患兒的體質(zhì)量為2.11 kg，折合依諾肝素鈉或那屈肝素鈣315～358 U，q12 h，ih，用藥1～2 d。因患兒目前尿量偏少，腎功能偏低，國內(nèi)抗Ⅹa因子的監(jiān)測尚未普及，故建議維持劑量 315～358 U，qd，ih。同時建議輸注凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀或新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，糾正PT和APTT。

臨床醫(yī)師采納上述會診意見后，同時補(bǔ)充血制品和低分子量肝素，期間患兒出現(xiàn)廣泛的黏膜系統(tǒng)出血、咳痰帶血、大便帶血、胃中咖啡色隱血，血小板進(jìn)一步下降至9×109/L。針對上述情況，臨床醫(yī)師考慮血小板過低是肝素的禁忌證，擬停用那屈肝素鈣，改用酚磺乙胺止血。臨床藥師看過患者后，認(rèn)為血小板過低是異常凝血消耗所致，使用酚磺乙胺會進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，加速血小板的消耗，建議醫(yī)師暫時忽略說明書的禁忌證，繼續(xù)使用那屈肝素鈣，轉(zhuǎn)而采用氨甲苯酸抑制DIC后期的纖溶過度亢進(jìn)，并使用西咪替丁加強(qiáng)消化道出血風(fēng)險控制。

臨床醫(yī)師繼續(xù)采納藥師意見，積極進(jìn)行抗凝和止血聯(lián)合治療，3 d后患者血小板回升至39×109/L，PT 29.6 s，APTT 88.4 s，D-二聚體5.21 mg/L，提示DIC得到初步控制。7 d后血小板回升至105×109/L，PT 26.6 s，APTT 41.4 s，D-二聚體 5.19 mg/L。提示臨床藥師建議的抗凝和止血聯(lián)合治療的方案已經(jīng)充分起效，及時扭轉(zhuǎn)了DIC的病理進(jìn)程，起到了挽救患兒生命的關(guān)鍵作用?；純翰∏榉€(wěn)定后經(jīng)兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專家會診，擬診斷為線粒體病。

3.3 病例3的會診

3.3.1 病例3的病例資料 患者，男，89歲，因突發(fā)右側(cè)肢體無力1 d入院,收入老年醫(yī)學(xué)科。主要診斷為腦梗死后，腦動脈硬化，繼發(fā)性癲，冠心病，心律失常(房顫)，心功能Ⅲ級，高血壓，慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，慢性腎病，高尿酸血癥，雙下肢動脈硬化癥。該患者因下肢血栓形成和腦梗死后，初始予以依諾肝素鈉4000 U,q12 h，皮下注射，之后過渡到華法林2.5 mg，qd，口服抗凝治療?；颊呤褂萌A法林抗凝前(2018-12-04)測得INR 1.11；1周后(2018-12-10)測得INR 3.17，D-二聚體1.04 mg/L，血肌酐 141 μmol/L，立即停用華法林，停藥1 d后INR繼續(xù)升高至 4.84，D-二聚體升至36.34 mg/L。2018-12-13測得INR 2.19，D-二聚體2.35 mg/L，血肌酐248 μmol/L，伴尿量減少，臨床醫(yī)師改用那屈肝素鈣4100 U/d，皮下注射?；颊呓?jīng)上述治療后，2018-12-20測得INR 1.04，D-二聚體 0.58 mg/L，血肌酐 589 μmol/L，尿量仍較少，醫(yī)師請腎臟內(nèi)科會診的同時，由于對華法林的使用有顧慮，也請臨床藥師參與會診，擬予以利伐沙班抗凝。

3.3.2 病例3的藥學(xué)會診 藥師在第一階段會診過程中發(fā)現(xiàn)，患者在突發(fā)急性腎功能損傷(AKI)前不久曾經(jīng)因呼吸道感染，痰培養(yǎng)示光滑念珠菌陽性，使用頭孢吡肟、注射用伏立康唑(商品名 威凡)、注射用伏立康唑(商品名 麗?？?，并且平時長期使用卡馬西平抗癲治療。該病例的特點在于患者出現(xiàn)AKI，屬于利伐沙班、達(dá)比加群等新型直接口服抗凝藥的禁忌證，利伐沙班經(jīng)肝藥酶CYP450代謝，其說明書中規(guī)定禁止與肝藥酶強(qiáng)抑制劑(如酮康唑)等合用。該患者的另一個特點在于長期服用卡馬西平，該藥是典型的肝藥酶誘導(dǎo)劑，造成肝藥酶抑制劑+誘導(dǎo)劑并存，藥動學(xué)特點難以預(yù)測，故應(yīng)避免使用缺乏檢測手段的新型直接口服抗凝劑。鑒于患者處于AKI初始階段，體質(zhì)量80 kg，建議繼續(xù)用半劑量低分子量肝素類制劑，那屈肝素鈣4100 U/d或依諾肝素鈉4000 U/d。在AKI階段，由于血肌酐的滯后性，常規(guī)評估腎功能的Cockcroft-Gault公式或MDRD公式已經(jīng)不適用，須根據(jù)當(dāng)日尿量進(jìn)行腎功能的定性判斷，重度腎損害時低分子量肝素類藥物通常應(yīng)減量使用，那屈肝素鈣減量25%～33%，依諾肝素鈉劑量減半使用。根據(jù)其支氣管擴(kuò)張的特點，將抗菌藥物調(diào)整為血腦屏障通透性較小、抗菌譜覆蓋銅綠假單胞菌為主的頭孢他啶；停用腎損害風(fēng)險較高的伏立康唑，改用氟康唑。臨床醫(yī)師采納建議后，患者腎功能逐漸恢復(fù)。

藥師在第二階段會診時，臨床醫(yī)師咨詢從低分子量肝素過渡到口服抗凝藥物的治療方案。為確保藥效平穩(wěn)過渡，臨床藥師經(jīng)評估后發(fā)現(xiàn)真菌感染好轉(zhuǎn)，建議停用氟康唑3 d后再進(jìn)行華法林橋接。會診當(dāng)日(2019-01-07)測得INR 1.13，D-二聚體0.72 mg/L，血肌酐166 μmol/L。藥師查看患者的飲食，目前每日2瓶腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名 能全力)，共1000 ml鼻飼，其中維生素K單日攝入量僅 0.053 mg，過低的維生素K攝入量難以滿足華法林抗凝的需求。患者目前維生素A 0.6 μmol/L,維生素E 9.8 μg/ml，不存在維生素A等脂溶性維生素超載的情況，建議補(bǔ)充18AA復(fù)方氨基酸+注射用脂溶性維生素Ⅱ。本院的脂溶性維生素為成都天臺山制藥有限公司產(chǎn)品，每瓶含維生素K167.5～90.0 μg，建議每周輸注4瓶，分別在周一和周四各輸注2瓶。 經(jīng)上述口服+靜脈給藥，預(yù)計維生素K的攝入量為0.686 mg/周，折合約為0.1 mg/d。那屈肝素鈣 4100 U，qd，皮下注射，同時給予華法林1.25 mg，qd，重疊3 d左右使 INR緩慢達(dá)標(biāo)。

臨床醫(yī)師采納藥師意見后進(jìn)行漸進(jìn)式滴定，并進(jìn)行多次隨訪，2019-01-14測得INR 1.6，D-二聚體1.02 mg/L；2019-01-17測得INR 1.76，D-二聚體0.77 mg/L；2019-01-25測得INR 1.99，D-二聚體 0.77 mg/L；2019-01-27測得INR 2.25，D-二聚體 0.49 mg/L。經(jīng)過上述維生素K 與華法林聯(lián)用的治療方案，使得患者INR控制在治療窗內(nèi)，并且D-二聚體顯著降低，取得了安全、平穩(wěn)抗凝并減少血栓風(fēng)險的良好效果。

3.4 病例4的會診

3.4.1 病例4的病例資料 患者，女，91歲，因慢性腎臟病2年余，乏力、納差1周入院，收入老年醫(yī)學(xué)科。主要診斷為慢性腎臟病(CKD)4期，隱匿性腎小球腎炎，腎性貧血，冠心病，心功能Ⅱ～Ⅲ級。該患者入院時尿素氮 29 mmol/L，血肌酐709 μmol/L，鉀 4.26 mmol/L，尿量500 ml/d，血小板計數(shù)195×109/L，于入院第12天(d 12)起行持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，采用CVVHDF模式，隔日透析，每次透析通常耗時12 h，CRRT期間使用常規(guī)肝素鈉5000 U抗凝。在入院d 16發(fā)現(xiàn)，D-二聚體升高至 3.31 mg/L，血小板計數(shù)降低至46×109/L，立即停用肝素鈉，改用達(dá)肝素鈉5000 U，qd，ih?？鼓委熀?，CRRT期間發(fā)生透析管道凝血，被迫緊急下機(jī)。入院d 27，患者的D-二聚體3.46 mg/L，血小板計數(shù)47×109/L，CRRT期間再次發(fā)生透析管道凝血，被迫緊急下機(jī)，并且患者出現(xiàn)神志淡漠，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)頭顱CT影像診斷為右側(cè)枕葉急性梗死灶。入院d 39，患者血小板計數(shù) 31×109/L，D-二聚體1.94 mg/L，血小板第4因子(PF4)抗體 1.6 U/ml(參考值：<0.5 U/L)。臨床醫(yī)師懷疑發(fā)生了肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，因阿加曲班缺貨而改用無肝素透析方案，并請示腎臟內(nèi)科指導(dǎo)，嘗試口服利伐沙班抗凝，但CRRT期間仍連續(xù)兩次發(fā)生管路凝血，被迫緊急下機(jī)。因患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)難以糾正，老年醫(yī)學(xué)科特邀臨床藥師會診，商議如何調(diào)整抗凝治療方案。

對于發(fā)生HIT并伴有透析管路凝血的患者，通常采用阿加曲班替代肝素抗凝，但面臨藥品缺貨時就需要考慮其他替代方案。臨床藥師會診時進(jìn)行了4T評分，評分結(jié)果為6分，并結(jié)合PF4抗體檢測結(jié)果進(jìn)一步明確患者發(fā)生了HIT，遂建議臨床使用肝素類似物磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行CRRT期間的抗凝治療，并請血液科會診臨時給予凝血酶原復(fù)合物、血漿等血制品加以糾正。在透析當(dāng)日給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，在非透析日給予磺達(dá)肝癸鈉1.5 mg，皮下注射。經(jīng)上述抗凝治療方案調(diào)整后，14 d內(nèi)患者CRRT管路始終保持通暢，血小板計數(shù)回升至97×109/L，D-二聚體降低至0.95 mg/L，血栓彈力圖(TEG)檢測顯示普通杯(白陶土激活劑)血栓彈力圖保留時間(TEG-R) 8.3 min，TEG角度為 57.7°，肝素酶杯(白陶土激活劑)TEG-R為7.8 min，均在正常值范圍內(nèi)。上述臨床治療結(jié)果顯示，磺達(dá)肝癸鈉有效糾正了患者的高凝狀態(tài)，使CRRT得以順利進(jìn)行，并且患者的凝血功能恢復(fù)到正常水平，因此該抗凝治療方案作為長期醫(yī)囑貫穿CRRT治療的全過程。

4 討 論

眾所周知，抗凝藥物屬于高風(fēng)險藥物，用藥稍有不當(dāng)便可造成血栓或出血事件[4-5]?；仡櫳鲜雠R床抗凝會診工作，不難看出臨床醫(yī)師對抗凝治療的關(guān)注度日趨提高，抗凝治療中涉及的藥物主要為肝素類藥物以及華法林，本文主要對這兩類藥物在特殊病理生理狀態(tài)的用藥難點展開討論。其中對于血小板減少的患者使用肝素，作者認(rèn)為應(yīng)該對血小板減少進(jìn)行鑒別后再分類處理。從臨床實踐經(jīng)驗來看，DIC患者在高凝期應(yīng)該繼續(xù)使用肝素，當(dāng)血小板過低面臨出血風(fēng)險時應(yīng)及時補(bǔ)充凝血因子[6-7]。例如，某發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者在治療中出現(xiàn)凝血因子過度消耗，PT延長、血小板減少等DIC征兆時，就可以建議使用肝素與新鮮冰凍血漿、冷沉淀血制品等協(xié)同治療[8]。這是因為肝素必須與血漿中的抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后方能起到抗凝效果，補(bǔ)充血制品有利于肝素發(fā)揮抗凝作用，同時血制品中的凝血因子可以減少出血風(fēng)險。

HIT是抗凝治療中的另一個難點，我國2006-2016年關(guān)于HIT的案例報道僅有57例[9]，這些病例經(jīng)過4T評分以及PF4抗體檢測得以明確診斷，是難得的HIT確診病例。對于腎臟替代治療的HIT患者，通常避免使用肝素與低分子量肝素，建議采用阿加曲班或枸櫞酸抗凝方案[9]。然而，本院缺少這兩種藥物(血庫雖然有枸櫞酸血液保存液，但濃度和成分不同于枸櫞酸透析液)，因此臨床藥師需要結(jié)合藥物特點選擇替代性的抗凝藥物。為病例4選用磺達(dá)肝癸鈉的主要原因是該藥物具有肝素類似的抗Ⅹa因子作用，不與血小板因子Ⅳ結(jié)合，也不與Ⅱ型肝素誘導(dǎo)血小板減少患者的血清發(fā)生交叉反應(yīng)，其分子量為1728 u，與抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)以外的血漿蛋白結(jié)合不明顯，該藥64%～77%經(jīng)腎臟以原形藥物排泄，約20%可經(jīng)透析清除，從而避免了藥物蓄積的風(fēng)險[9]。作者在會診時查看過患者使用的CRRT設(shè)備，其濾膜標(biāo)稱可以透過分子量<3000的物質(zhì)，因此從理論和實踐都驗證了選用磺達(dá)肝癸鈉作為HIT患者的CRRT抗凝治療用藥是可行的。

口服抗凝藥尤其是新型直接口服抗凝藥物，免除了定期療效監(jiān)測的麻煩，從而受到臨床歡迎。但是在特殊人群、特殊病理生理狀態(tài)、有嚴(yán)重藥物相互作用時，缺乏療效監(jiān)測手段反而成了其用藥禁忌，此時傳統(tǒng)華法林由于便于監(jiān)測療效而成為了優(yōu)點。華法林的個體化調(diào)整除了使用周劑量微調(diào)外，還可以通過藥物基因檢測、國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(IWPC)網(wǎng)站進(jìn)行劑量預(yù)估。在治療過程中，除了重視藥物相互作用外，還應(yīng)該估算患者飲食中維生素K的攝入量。國外有研究顯示，保持足夠的維生素K攝入量對穩(wěn)定患者的INR起著重要作用，之前認(rèn)為華法林抗凝患者須保持低維生素K飲食的觀點已經(jīng)過時[10]。目前，我國維生素K注射液規(guī)格為10 mg/支，遠(yuǎn)超過成年女性90 μg/d以及成年男性120 μg/d的生理需要量[11]，因此低劑量的注射用脂溶性維生素Ⅱ更適合與華法林對沖使用。

綜上所述，臨床藥師參與抗凝治療會診的臨床實踐經(jīng)驗表明，臨床藥師熟練掌握肝素類藥物以及華法林的藥物特點后，可以在面對DIC、HIT、腎功能不全、CRRT以及維生素K攝入不足等特殊病理生理狀態(tài)時，協(xié)助臨床醫(yī)師在出血與血栓的風(fēng)險之間找到平衡點，從而為危重患者的救治贏得時機(jī)。