王 萍 袁 芳 王吉領(lǐng) 朱佳鈺 董志雨（蕭縣人民醫(yī)院蕭縣235200）

輔助用藥（Adjuvant drugs）指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物[1]。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施，國家醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋，各級公立醫(yī)院在醫(yī)療總費用上出現(xiàn)了快速增加現(xiàn)象。為有效控制這一不合理現(xiàn)象，切實減輕國民的醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，國家衛(wèi)健委聯(lián)合多個部門在2015年10月發(fā)布了《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》?！兑庖姟访鞔_提出要建立跟蹤監(jiān)控制度，跟蹤監(jiān)控的范圍包括輔助用藥、超常使用的藥品、重點監(jiān)控的藥品等，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系[2]。本文根據(jù)蕭縣人民醫(yī)院輔助用藥在干預(yù)前后的使用情況采集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集臨床科室2017年三季度（干預(yù)前）、2018年三季度（干預(yù)后）各150份出院患者病歷信息，包括病例診斷、藥品名稱、用法用量、藥品金額等輔助用藥的數(shù)據(jù)。

1.2 方法：根據(jù)安徽省公立醫(yī)院臨床路徑檢查要求，以輔助用藥目錄為參考，梳理出本院使用的各種輔助用藥，并參考唐哲、西娜[3]的輔助用藥分類方法，分為心腦血管類、營養(yǎng)神經(jīng)類、免疫增強類、抗腫瘤輔助藥、新型糖類輸液及維生素類、改善代謝類及其他輔助用藥，具體見表1。采用回顧性調(diào)查法，應(yīng)用Microsoft Excel 2007軟件對輔助用藥數(shù)據(jù)，包括病例診斷、藥品名稱、用法用量、藥品金額等信息進(jìn)行統(tǒng)計。

表1 我院輔助用藥目錄

2 結(jié)果與分析

2.1 干預(yù)前后我院輔助用藥不合理類別的比較：不合理醫(yī)囑存在的問題主要為：輔藥金額占比偏高、溶媒選擇不合理或用量不足、不合理處較多、藥劑量偏大、無適應(yīng)癥用藥等，干預(yù)后均得到顯著改善，常見的輔助用藥使用比例過高的情況較干預(yù)前降低50.75%。輔助用藥醫(yī)囑的合理率從干預(yù)前的28.67%上升至74.67%。見表2。

表2 干預(yù)前后我院輔助用藥不合理類別比較

2.2 干預(yù)前后我院輔助用藥ADR情況比較：2017年三季度，在全院上報的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)中，輔助用藥27例，活血化瘀藥4個品種14例，腦循環(huán)及促智藥1個品種2例，營養(yǎng)及電解質(zhì)制劑1個品種1例，改善代謝藥4個品種5例，其他類有2個品種共5例。2018年三季度，統(tǒng)計的藥品不良反應(yīng)中，輔助用藥11例，活血化瘀藥有2個品種2例，腦循環(huán)及促智藥1個品種3例，其他類3個品種6例。2018年三季度輔助用藥藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率較2017年三季度明顯降低，降幅達(dá)59.26%。具體上報輔助藥物和例數(shù)見表3。

表3 2017年三季度、2018年三季度輔助用藥ADR情況

2.3 我院輔助用藥在干預(yù)前后使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計：我院輔助用藥使用金額在干預(yù)后均有不同程度下降，2018年8月下降幅度較大，由干預(yù)前507078.22元下降至376318.53元，較干預(yù)前下降25.79%；2018年三季度輔助用藥消耗金額較2017年三季度下降19.92%。干預(yù)前后我院輔助用藥的使用情況見表4。

表4 2017年三季度、2018年三季度我院輔助用藥使用變化情況

3 討論

3.1 輔助用藥的干預(yù)措施：建立起由臨床經(jīng)驗豐富，用藥知識全面的臨床藥師、臨床醫(yī)師及行政管理人員[4]組成的合理用藥評價與管理組，每季度對我院輔助用藥隨機抽取150份進(jìn)行專項點評，點評包括歸檔病歷和門急診處方等。以藥品說明書和臨床用藥指南作為點評的通用標(biāo)準(zhǔn)，對在點評中發(fā)現(xiàn)的各種問題統(tǒng)計數(shù)據(jù)并匯總、向醫(yī)務(wù)部門報送，并對處方醫(yī)師和科主任進(jìn)行溝通，溝通方式包括電話、微信、面對面等。臨床藥師在藥學(xué)查房過程中會對輔助用藥存在的不合理使用情況予以干預(yù)。

藥劑科每月月初對醫(yī)院輔助用藥消耗及用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)上月消耗情況及現(xiàn)有庫存量制定采購計劃，以便采取有效的管理措施。輔助用藥的管理不僅要靠合理用藥評價與管理組的干預(yù)和點評，也要靠醫(yī)務(wù)部門的行政干預(yù)。醫(yī)務(wù)股對季度內(nèi)三次及以上開具不合理處方（醫(yī)囑）且無正當(dāng)理由的醫(yī)師進(jìn)行約談。3.2成效分析：臨床路徑專項點評發(fā)現(xiàn)，部分輔助用藥金額占比頗高，例如銀杏葉提取物、注射用血栓通輔藥占比66.71%；給予紅花注射液、燈盞花素，輔藥金額占比偏高50.7%；注射用血栓通輔藥占比72.11%；銀杏達(dá)莫注射液和鹽酸川芎嗪輔藥占比87.18%；注射用長春西汀輔藥占比67.88%。均不符合臨床路徑檢查要求。通過制定目錄→采購管理→專項點評→反饋上報→約談→再點評，這一系列干預(yù)行動，我院輔助用藥各類不合理現(xiàn)象均得到顯著改善。如輔藥金額占比偏高、溶媒選擇不合理、不合理出現(xiàn)多處、給藥劑量偏大、偏小、無適應(yīng)癥用藥等現(xiàn)象都得到較大的改善，常見的輔助用藥使用比例過高的情況較干預(yù)前降低50.75%，用法用量不適宜現(xiàn)象較干預(yù)前下降88.24%，輔助用藥醫(yī)囑的合理率從干預(yù)前的28.67%上升至74.67%。輔助用藥專項點評帶來的成效依托各部門的協(xié)調(diào)互助，既有信息部門進(jìn)行數(shù)據(jù)支持、對用藥進(jìn)行合理性評價，還有管理組成員的專業(yè)和經(jīng)驗，還有賴于醫(yī)務(wù)部門的管理力度。合理用藥評價與管理組將輔助用藥的點評意見及時反饋，醫(yī)務(wù)股對開具不合理醫(yī)囑的醫(yī)生進(jìn)行約談等。

雖然就診量和藥品總消耗金額逐年增多，但輔助用藥消耗金額明顯減少，2018年8月輔助用藥消耗金額同比下降25.79%，2018年三季度輔助用藥消耗金額較2017年三季度下降19.92%。隨著輔助用藥的減少，2018年三季度藥品不良反應(yīng)中輔助用藥的統(tǒng)計數(shù)同比大幅減少。2017年三季度發(fā)生ADR較多的輔助用藥有紅花注射液、血塞通注射液、注射用鹽酸川芎嗪；2018年三季度發(fā)生ADR較多的輔助用藥有曲克蘆丁氯化鈉注射液、銀杏達(dá)莫注射液。

3.3 存在不足：在輔助用藥專項點評的過程中我們發(fā)現(xiàn)了三個問題，希望今后能得到改進(jìn)。一是我院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)不能對不合理醫(yī)囑進(jìn)行智能提醒和干預(yù)；二是部分醫(yī)生不能完全接受輔助用藥點評標(biāo)準(zhǔn)；三是部分內(nèi)科科室使用輔助用藥治療疾病較常見，且輔助藥品金額偏高，容易造成輔助用藥金額占比偏高。

4 結(jié)語

輔助用藥的管理是我院藥事管理工作面臨的新的難題，存在于我國98%的醫(yī)療機構(gòu)[5]。它需要合理用藥評價與管理組的干預(yù)和點評齊頭并進(jìn)，也需要醫(yī)務(wù)部門干預(yù)的力度進(jìn)一步加大，只有多部門聯(lián)合起來，互相配合，協(xié)同工作并建立起長效機制，才能從根本上解決住院費用高、降低藥品不良率以及全面提高醫(yī)療水平，確保用藥安全。通過此法我院在輔助用藥不合理的治理中，科學(xué)有法，使得輔助用藥醫(yī)囑合理率大幅提升、明顯降低了消耗金額。但在實際執(zhí)行中仍存在不足，因此，我院將嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照法規(guī)行規(guī)積極探索對藥品的合理使用，避免濫用療效不明確藥品，防止過度治療、增加就醫(yī)成本。