王 蕾（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 深圳 518101）

重度子癇前期合并胎兒生長受限主要是因為血液過于黏稠導致胎盤的供血不足[1]，進而影響胎兒的生長發(fā)育，抗凝治療是關鍵[2]?？鼓幬锏头肿痈嗡鼐哂形蘸谩胨テ陂L、副作用小的特點[3]，是目前治療重度子癇前期合并胎兒生長受限的首選藥物[4]，但產(chǎn)婦的體重相差較大，常規(guī)劑量治療對體重較大產(chǎn)婦的效果不明顯，從而影響母嬰結局。目前對于增加低分子肝素使用劑量的治療效果研究較少，本文研究大劑量和常規(guī)劑量肝素方案應用于重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年3月—2019年2月我院收治的重度子癇前期合并胎兒生長受限的產(chǎn)婦45例，使用隨機數(shù)表法分為對照組和研究組。對照組22例，年齡20～35歲，平均年齡（29.13±3.24）歲；平均孕周（34.10±2.23）周；平均孕次（2.01±0.75）次；平均產(chǎn)次（1.22±0.31）次。研究組23例，年齡21～35歲，平均年齡（29.10±3.21）歲；平均孕周（34.13±2.26）周；平均孕次（2.03±0.76）次；平均產(chǎn)次（1.20±0.33）次。兩組一般資料比較無顯著差異具有可比性（P＞0.05），本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準，簽署知情同意書。納入標準：①年齡大于20歲，小于40歲；②未使用低分子肝素治療。排除標準：①對低分子肝素過敏；②未進行相關檢查或檢查不全面。

1.2 治療方法：兩組均進行常規(guī)降壓、解痙、鎮(zhèn)靜治療。對照組使用常規(guī)劑量的低分子肝素治療，使用低分子肝素鈣[深圳市天道醫(yī)藥有限公司（國產(chǎn)），國藥準字 H20056846，規(guī)格：0.2 mL：20 mg]皮下注射2 500 U/次，1次/d，連續(xù)治療1周。研究組使用大劑量的低分子肝素治療，使用低分子肝素鈣[深圳市天道醫(yī)藥有限公司（國產(chǎn)），國藥準字 H20056846，規(guī)格：0.2 mL：20 mg]皮下注射5 000 U/次，1 次/d，連續(xù)治療 1 周。

1.3 觀察指標和評價標準：觀察兩組的分娩情況、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和24 h尿蛋白排泄率。分娩情況為分娩時的出血量、分娩時孕周、產(chǎn)兒體重情況，分娩時的孕周越長和產(chǎn)兒的體重越大說明治療效果越好。使用放射免疫法檢測AT-Ⅲ水平。

1.4 統(tǒng)計學方法：本研究使用SPSS20.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，出血量、分娩時孕周、產(chǎn)兒體重、AT-Ⅲ、24 h尿蛋白排泄率用均數(shù)加減標準差表示，使用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組的分娩情況：兩組的分娩出血量、分娩時孕周、產(chǎn)兒體重比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 對比兩組的分娩情況（±s）

表1 對比兩組的分娩情況（±s）

組別 分娩出血量（mL） 分娩時孕周（周） 產(chǎn)兒體重（g）對照組（n=22）研究組（n=23）t P 115.58±22.51 120.08±23.26 0.660＞0.05 34.89±2.30 35.01±2.34 0.173＞0.05 2191.05±617.74 2269.14±623.53 0.422＞0.05

2.2 對比兩組的AT-Ⅲ和24 h尿蛋白排泄率：兩組治療前的AT-Ⅲ和24 h尿蛋白排泄率無顯著差異（P＞0.05）；治療后研究組的AT-Ⅲ水平高于對照組，24 h尿蛋白排泄率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組的AT-Ⅲ和24 h尿蛋白排泄率（±s）

表2 對比兩組的AT-Ⅲ和24 h尿蛋白排泄率（±s）

組別 AT-Ⅲ（%） 24 h尿蛋白排泄率（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=22）研究組（n=23）t P 70.68±8.04 70.53±8.06 0.062＞0.05 72.02±10.30 76.32±10.28 1.727＜0.05 2.07±0.45 2.05±0.46 0.147＞0.05 1.81±0.41 1.58±0.31 2.116＜0.05

3 討論

重度子癇前期產(chǎn)婦由于血液黏稠和局部微血栓等血液循環(huán)障礙因素導致出現(xiàn)高血壓和蛋白尿的癥狀[5]，若未及時進行抗凝治療易引發(fā)重度子癇前期合并胎兒生長受限[6]。低分子肝素是目前首選的抗凝藥物，能夠改善血液的高凝狀態(tài)，由于不同產(chǎn)婦的體重存在差異，常規(guī)劑量對于部分體重較大產(chǎn)婦的藥效不足。增加使用劑量或許能夠改善母嬰結局，但對增加使用劑量能否取得更好的效果暫無定論，本文研究大劑量和常規(guī)劑量肝素方案應用于重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦的效果。

低分子肝素是一種分子量較低的肝素，在臨床上廣泛用作抗凝劑。低分子肝素能夠提高纖維蛋白的溶解能力，使血小板聚集的橋接過程被破壞，從而防止局部微血栓的形成。低分子肝素能夠增加體內(nèi)肝素的含量，避免由于肝素酶過量導致血管內(nèi)皮細胞的破壞，從而改善血液的高凝狀態(tài)，保護腎臟功能，降低蛋白尿癥狀，低分子肝素能夠與AT-Ⅲ相結合，抑制凝血因子的活性。

大劑量的低分子肝素易導致機體的肝素含量過多從而導致分娩時發(fā)生大量出血，當重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦治療無效時應立即終止妊娠，早產(chǎn)導致胎兒的出生體重較低。本研究中，兩組的分娩出血量、分娩時孕周、產(chǎn)兒體重比較無顯著差異（P＞0.05），說明大劑量低分子肝素相比常規(guī)劑量的低分子肝素方案應用于重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦的效果一致，大劑量未增加低分子肝素引起的大量出血。可能原因：低分子肝素通過破壞血小板聚集的橋接過程，從而起到抗凝作用，改善胎盤的血液循環(huán)，延長胎兒生長發(fā)育的時間。低分子肝素主要起到抗FXa的作用，對抗凝血酶的影響較小，大劑量并不會引發(fā)出血的不良反應。

AT-Ⅲ是一種凝血因子的抑制劑，能夠降低凝血因子的活性，改善血液的黏稠度，重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦由于凝血因子的活性較強，AT-Ⅲ與相結合使得AT-Ⅲ的含量下降，并且由于胎盤的氧化應激反應導致大量炎癥因子進入血液，使血管內(nèi)皮細胞受損導致AT-Ⅲ的合成發(fā)生障礙，并且導致蛋白質(zhì)的滲漏，發(fā)生蛋白尿癥狀。本研究中，治療后研究組的AT-Ⅲ水平高于對照組，24 h尿蛋白排泄率低于對照組（P＜0.05），說明大劑量低分子肝素相比常規(guī)劑量的低分子肝素能夠提高重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦的AT-Ⅲ水平，降低蛋白尿癥狀?？赡茉颍旱头肿痈嗡赝ㄟ^補充機體的肝素，與肝素酶相結合降低其活性，避免妊娠期由于肝素酶過量而導致的血管內(nèi)皮細胞受損，低分子肝素內(nèi)含有大量電荷，能夠增強腎小球的電荷屏障，降低腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)的通透性，從而緩解蛋白尿癥狀。

綜上所述，大劑量低分子肝素能夠提高重度子癇前期合并胎兒生長受限產(chǎn)婦的AT-Ⅲ水平，降低蛋白尿癥狀，對母嬰結局無不良影響。