何秋蓮 管秋瑩（廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山 528300）

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是指胎兒大小異常，尚未在宮內(nèi)達(dá)到遺傳的生長(zhǎng)潛能，是臨床上較為常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，多由宮內(nèi)缺血缺氧所致。臨床調(diào)查結(jié)果顯示FGR在全球范圍內(nèi)均為圍生兒死亡的主要原因之一[1]，對(duì)于FGR及時(shí)予以治療干預(yù)對(duì)提升新生兒質(zhì)量具有重要意義。藥物療法是臨床治療FGR的常用手段，抗凝藥因具有改善孕期血液高凝狀態(tài)的作用，能夠有效增加胎盤(pán)血液灌注，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，是臨床治療FGR的有效藥物[2]，本組研究通過(guò)對(duì)比觀(guān)察，探討低分子肝素治療胎兒生長(zhǎng)受限的臨床療效及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2018年1月—2019年7月于我院接受治療的胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各40例。對(duì)照組年齡22～38歲，平均年齡（26.2±2.8）歲；孕周 30～36周，平均孕周（33.1±2.8）周。觀(guān)察組年齡 23～37歲，平均年齡（26.8±2.5）歲；孕周 30～37 周，平均孕周（32.9±2.5）周。兩組基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：已簽署知情同意書(shū)；滿(mǎn)足第九版人衛(wèi)《婦產(chǎn)科學(xué)》中FGR診治標(biāo)準(zhǔn)[3]；能夠主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水異常等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；精神疾病；胎兒畸形；藥物過(guò)敏。

1.2 治療方法：所有患者入院后接受常規(guī)FGR營(yíng)養(yǎng)支持以及微量元素補(bǔ)充、低流量吸氧等支持性治療，對(duì)照組采用靜脈滴注復(fù)方氨基酸（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057149）治療，250 mL，10%葡萄糖酸鈉（GNS）500 mL，靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)治療10 d；觀(guān)察組則采用皮下注射低分子肝素鈉（萬(wàn)邦醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020247），5 000 IU/支，5 000 IU/次，1 次/d。兩組連續(xù)治療10 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：于治療前及治療后15 d時(shí)評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及臍動(dòng)脈血流情況，生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)包括頭圍、腹圍、宮高、股骨長(zhǎng)、雙頂徑，臍動(dòng)脈參數(shù)包括臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓比值（S/D）、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）以及胎兒生物物理評(píng)分。并觀(guān)察兩組新生兒預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況比較：治療前兩組胎兒頭圍、腹圍、宮高、股骨長(zhǎng)、雙頂徑無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后均較治療前明顯提升，但觀(guān)察組胎兒宮內(nèi)發(fā)育指標(biāo)改善效果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后胎兒功能發(fā)育情況比較（±s）

表1 兩組治療前后胎兒功能發(fā)育情況比較（±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；#表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 頭圍（cm 腹圍（cm） 宮高（cm） 股骨長(zhǎng)（mm） 雙頂徑（mm）觀(guān)察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后0.68±0.25 1.11±0.38*#0.62±0.17 0.75±0.21#0.63±0.17 1.24±0.37*#0.61±0.16 0.84±0.33#0.42±0.11 0.85±0.43*#0.40±0.23 0.55±0.24#1.30±0.34 2.43±0.45*#1.34±0.31 1.76±0.50#1.41±0.35 2.34±0.67*#1.40±0.28 1.75±0.62#

2.2 兩組治療前后臍動(dòng)脈血流參數(shù)比較：兩組治療前臍動(dòng)脈S/D、PI、RI及胎兒生物物理評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后觀(guān)察組臍動(dòng)脈S/D、PI、RI及胎兒生物物理評(píng)分與對(duì)照組比較存在顯著差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后臍動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后臍動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；#表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 S/D（%） PI RI 胎兒生物物理評(píng)分觀(guān)察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后3.08±0.42 2.30±0.39*#3.04±0.51 2.76±0.47#1.35±0.18 0.92±0.25*#1.35±0.22 1.19±0.21#0.90±0.17 0.62±0.18*#0.93±0.16 0.82±0.17#8.99±0.71 9.65±0.78*#9.06±0.81 9.25±0.79#

2.3 兩組新生兒不良臨床結(jié)局發(fā)生情況：觀(guān)察組新生兒不良臨床結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒不良臨床結(jié)局發(fā)生情況（n，%）

3 討論

由于妊娠期血液往往處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生胎盤(pán)絨毛血管血栓以及纖維蛋白的沉積，導(dǎo)致局部血管部分或完全梗阻[4]，進(jìn)而造成反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓等不良臨床結(jié)局，及時(shí)改善妊娠期血液高凝狀態(tài)對(duì)預(yù)防及治療FGR具有重要意義[5，6]。近年來(lái)低分子肝素在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠中晚期羊水過(guò)少中具有重要的治療價(jià)值[4]，針對(duì)FGR的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充微量元素、吸氧以及擴(kuò)血管藥物治療并不能及時(shí)、快速、有效糾正胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[7]，本組研究結(jié)果也表明采用低分子肝素治療的觀(guān)察組胎兒宮內(nèi)發(fā)育指標(biāo)以及臍動(dòng)脈指標(biāo)治療后改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且宮內(nèi)窘迫、缺血缺氧性腦病等不良結(jié)局的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明低分子肝素能夠有效、快速改善胎盤(pán)血流灌注，預(yù)防不良結(jié)局。

而通過(guò)進(jìn)一步回顧分析可知，常規(guī)復(fù)方氨基酸注射液的應(yīng)用主要是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善胎兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但起效相對(duì)較慢且無(wú)法根本解決妊娠期高凝狀態(tài)的問(wèn)題[8]。而低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，相對(duì)于普通肝素更易被吸收且吸收速度極快、生物利用度更高、組分更為均一，皮下注射后能夠快速提升抗凝酶III生物活性，具有調(diào)脂、抗炎以及血管內(nèi)皮保護(hù)功能[9]，低分子肝素還能夠有效遏制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變，可有效避免胎盤(pán)血管基膜表層沉積，對(duì)促進(jìn)胎盤(pán)局部血液微循環(huán)、改善胎盤(pán)血流灌注具有積極作用[10]。同時(shí)低分子肝素經(jīng)皮下注射還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶與抗凝系統(tǒng)，對(duì)維持機(jī)體血液流動(dòng)穩(wěn)定性以及保證血管內(nèi)皮細(xì)胞表面電荷平衡具有重要作用[11]。而在安全性方面研究發(fā)現(xiàn)，本組研究均未發(fā)生任何藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，在其他大量臨床研究中也未發(fā)現(xiàn)低分子肝素存在致畸效果，但在臨床治療應(yīng)用時(shí)仍需謹(jǐn)慎選擇治療劑量與維持治療時(shí)間，避免產(chǎn)前出血[12]。

綜上所述，采用低分子肝素治療胎兒生長(zhǎng)受限可有效促進(jìn)胎盤(pán)血流灌注，對(duì)促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率具有積極作用。但本組研究仍存在缺點(diǎn)與不足，如納入的FGR病例相對(duì)較少，可能對(duì)結(jié)果結(jié)論的客觀(guān)性產(chǎn)生影響，本組研究并未針對(duì)低分子肝素的應(yīng)用劑量進(jìn)行區(qū)別對(duì)照，有待臨床研究證實(shí)。