劉廣杰伍慶華（.廣饒縣人民醫(yī)院腎內科廣饒257300；2.東營市人民醫(yī)院腎內科東營25709）

過敏性紫癜（HSP）是一種常見的毛細血管變態(tài)反應性疾病，約40%的患者在發(fā)生皮膚紫癜數(shù)日至數(shù)周內出現(xiàn)血尿、蛋白尿或腎功能不全等腎臟受累表現(xiàn)，即過敏性紫癜腎炎（HSPN）。數(shù)據(jù)表明，HSPN在兒童過敏性紫癜中發(fā)生率較高，20%～60%，出現(xiàn)腎功能不全的高達5%～15%，且近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢，探究有效的HSPN防治方式十分必要[1]。有研究表明，HSPN患者免疫功能存在不同程度的紊亂，同時免疫復合物的沉積亦導致出現(xiàn)炎癥反應，而糖皮質激素有良好的抗炎、抗休克以及免疫抑制作用，臨床多用該藥物控制過敏性紫癜中腎臟損害[2]。但也有研究指出，糖皮質激素對腎病綜合征、急進性腎炎患兒效果不佳或者無效，需同時聯(lián)合免疫抑制劑治療[3]。而匹多莫德作為一種相對特異的免疫抑制劑，能有效調節(jié)免疫平衡，但目前關于二者聯(lián)用于防治兒童過敏性紫癜腎炎的研究甚少。本研究就匹多莫德聯(lián)合小劑量糖皮質激素防治兒童過敏性紫癜腎炎的臨床療效進行探討，旨在分析其有效性及可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月～2018年12月我院收治的120例過敏性紫癜患兒為研究對象，納入標準：①符合過敏性紫癜診斷標準；②均為首次發(fā)病，確診前未接受過糖皮質激素及其他免疫治療；③患兒家長對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①對本研究藥物過敏；②合并有其他影響腎功能疾病；③合并有其他影響免疫功能疾病。根據(jù)治療方式不同分為研究組（60例）和對照組（60例）。研究組男性28例，女性32例；年齡4～12歲，平均年齡（6.76±1.94）歲；病程 1.0～17 d，平均病程（5.6±1.8）d。對照組男性 30例，女性 30例；年齡 2～15歲，平均年齡（7.24±1.95）歲；病程 2～18 d，平均病程（6.7±2.1）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組給予抗變態(tài)反應藥物、維生素C、抗感染、去除誘因等常規(guī)對癥支持治療。研究組在對照組基礎上給予潑尼松并聯(lián)用匹多莫德膠囊治療，具體劑量如下：潑尼松（天津天藥藥業(yè)有限公司，5 mg/片）劑量為1 mg/（kg·d），同時服用匹多莫德膠囊（南京海辰藥業(yè)股份有限公司，0.4 g/粒）0.4 g/次，1次/d，療程約為2周。兩組均于治療前、治療1個月及6個月后，分別檢測并記錄腎功能指標水平。

1.3 觀察指標：①兩組治療后過敏性紫癜腎炎發(fā)病率，其診斷參考中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN診斷標準；②兩組治療后過敏性紫癜腎炎發(fā)生時間；③比較兩組治療前、治療1個月及6個月后腎功能指標：尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG、CysC水平。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS22.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HSPN發(fā)生率及平均HSPN發(fā)生時間比較：研究組HSPN發(fā)生率為18.33%，對照組為45.00%，研究組發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組平均HSPN發(fā)病時間明顯遲于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組HSPN發(fā)生率及平均HSPN發(fā)生時間比較[n（%）]（±s）

表1 兩組HSPN發(fā)生率及平均HSPN發(fā)生時間比較[n（%）]（±s）

組別 HSPN發(fā)生例數(shù) HSPN發(fā)生時間研究組（n=60）對照組（n=60）tP 11（18.33）27（45.00）6.34＜0.05 89.5±39.7 42.4±31.3 6.08＜0.05

2.2 兩組腎損傷比較：兩組治療前尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG、CysC 水平相近，組間無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療后，尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC均呈下降趨勢，且顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎損傷比較（±s）

表2 兩組腎損傷比較（±s）

注：*與同時段對照組比較，P＜0.05。

組別 時間 尿紅細胞（個/HP）24 h尿蛋白定量（g/24 h）β2-MG（mg/L）CysC（mg/L）研究組（n=60）對照組（n=60）治療前治療1個月治療6個月治療前治療1個月治療6個月13.43±4.03 19.47±6.25*>34.27±6.35*>14.23±3.21 34.25±6.73 42.17±4.57 1.45±0.31 1.32±0.21*>1.23±0.12*>1.38±0.22 1.42±0.24 1.74±0.34 11.02±1.04 7.43±2.92*>5.26±2.84*>10.94±1.22 8.92±3.48 7.38±2.19 0.56±0.34 1.46±0.23*>0.94±0.75*>0.61±0.23 1.82±0.57 2.84±0.55

3 討論

近年來，越來越多的研究證實HSP的長期預后與腎臟是否受累以及腎損傷程度密切相關，預防腎損傷在HSP的治療中顯得尤為重要[4]。而腎損傷多發(fā)生于出現(xiàn)皮膚紫癜的數(shù)日至數(shù)周內，這一特點亦為HSPN的早期預防治療提供了可行性。目前，在尹薇等[5]對HSP發(fā)病機制的研究中顯示，HSP的發(fā)病與體液免疫紊亂及細胞免疫失衡共同導致的IgA大量分泌并沉積，以及大量細胞因子與炎性介質激活有關。而多數(shù)研究中證實糖皮質激素有良好的抗炎、抗休克以及免疫抑制作用，認為在HSP早期使用該藥物能有效減少腎損害，對其預后有一定積極作用。但有研究指出，激素類藥物長期使用易產生諸多不良反應，且由于免疫功能發(fā)育不全，停用激素后易導致疾病反復發(fā)作，而免疫抑制劑的聯(lián)合使用能夠減少糖皮質激素單一使用出現(xiàn)的毒副反應，亦可發(fā)揮二者協(xié)同作用，緩解HSP病理過程[6]。

本研究中，研究組的HSPN發(fā)生率為18.33%，顯著低于對照組的45.00%（P＜0.05），且研究組平均HSPN發(fā)生時間明顯遲于對照組（P＜0.05），提示匹多莫德與小劑量糖皮質激素聯(lián)用對兒童過敏性紫癜腎炎有一定預防作用。由于97%的過敏性紫癜腎損傷發(fā)生在起病的6個月內，且段文冰等[7，8]學者研究提示，尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC是反映腎損傷的敏感指標，本研究對兩組治療前、治療1個月及6個月的尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC水平進行了檢測和記錄。分析其結果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組以上四個指標均呈明顯下降趨勢，且顯著低于對照組（P＜0.05），提示匹多莫德與小劑量糖皮質激素二者聯(lián)用能有效降低HSPN患兒尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC水平，可有效預防及減輕腎損傷。針對以上兩組結果筆者分析原因為兩種藥物不同作用機制的協(xié)同作用：①糖皮質激素可通過調節(jié)淋巴細胞亞群的分布間接或直接調節(jié)體液免疫，進而減少免疫球蛋白分泌及免疫復合物的形成，以阻止其沉積于腎臟毛細血管，并能與細胞內糖皮質激素受體結合而抑制花生四烯酸釋放而減少炎癥反應，從而預防及減輕腎臟損傷；②增加了匹多莫德口服治療后，該藥物通過促進T淋巴細胞的增殖成熟，提高CD4+T淋巴細胞水平及免疫活性，調節(jié)CD4+/CD8+比值，維持了T淋巴細胞亞群間的平衡，進而間接解除體液免疫紊亂，同時增強了巨噬細胞吞噬能力，提高了細胞殺傷能力，進而提高免疫力，有效減輕腎損傷。

綜上所述，匹多莫德聯(lián)合小劑量糖皮質激素防治兒童過敏性紫癜腎炎的療效確切，能有效預防并減少腎損害。但由于本研究病例數(shù)較少，且僅進行了短期觀察，對該方案的臨床療效還應進行大樣本的長期觀察加以證實。