潘贇昊 郭善禹 顧巖 裔海鷹△

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科，上海 200000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科，上海 200000)

近年來，女性乳腺腫瘤發(fā)病率不斷增高，臨床上經(jīng)影像檢查檢出的乳腺病灶逐年增加[1]。廣大女性對乳腺健康的重視不斷加深，傳統(tǒng)開放性手術(shù)較易產(chǎn)生明顯的瘢痕，有的還會造成乳房畸形，對不可觸及的病灶也無法精準切除，難以滿足女性對健康及外觀方面的要求。本次研究中使用的超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)術(shù)不僅可以消除病灶，而且對乳房的外觀有一定的保證。本次研究對我院因乳腺腫物/結(jié)節(jié)收治的110例住院患者，乳腺病灶切除術(shù)采用B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月至2018年12月收治的乳腺腫塊麥默通微創(chuàng)手術(shù)住院患者110例?；颊呔鶠榕裕挲g17～51歲，平均(28.3±5.4)歲；腫塊直徑0.5～5.3 cm，平均1.76 cm；腫塊數(shù)量總計172枚，多發(fā)性腫塊30例，最多者為10枚腫塊。左側(cè)47例，右側(cè)47例，雙側(cè)16例。依據(jù)患者的腫塊大小進行分組，觀察組患者70例，腫塊最大徑≤2 cm；對照組患者40例，腫塊最大徑>2 cm。

1.2方法 患者取仰臥位，患者上肢外展并固定，充分暴露患側(cè)乳房，先在高頻超聲探頭下進行腫塊的定位，確定進針點及進針方向和路徑。確定后行手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，無菌手套/無菌燈罩套包裹探頭再次進行腫塊的定位。選取切口進針點，多采取距腫塊距離較近且切口較隱蔽的位置。經(jīng)定位處注入局麻藥，局麻藥鹽酸利多卡因與0.9%氯化鈉注射液1∶1配比，并經(jīng)注射器滴入1～3滴腎上腺素注射液，注射局麻藥時，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進行，對腫塊的四周及基底部進行完全麻醉浸潤處理。選用麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)。用尖頭刀片將進針點的皮膚切開3～5 mm的切口，經(jīng)超聲引導(dǎo)[2]，在Position模式下將Mammotome旋切刀探入至乳腺病灶的后方，反復(fù)調(diào)整位置，盡量使旋切刀的活檢凹槽置于腫瘤正下方，在Position模式下打開活檢凹槽，見腫塊已被真空負壓吸附至活檢凹槽中后切換為Sample模式，在超聲實時監(jiān)測下將Mammotome旋切刀呈扇形方向依次旋切病灶直至病灶消失。將取出的腫塊按順序擺放。手術(shù)結(jié)束后用紗布按壓手術(shù)部位，若見較多滲血需要及時擠壓清除手術(shù)區(qū)域的凝血塊，并持續(xù)按壓傷口至出血控制。確認穿刺點無持續(xù)滲血后用紗布及棉墊壓迫，包扎3～5 d，放置引流者通常術(shù)后1～2 d拔除引流，一般1周左右可愈合。

1.3觀察指標 比較分析兩組術(shù)后發(fā)生病灶殘留的數(shù)據(jù)與腫塊數(shù)目、手術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后放置引流情況、術(shù)后發(fā)生血腫及皮膚瘀斑并發(fā)癥的情況進行綜合探究。平均隨訪時間15.1個月(0.5～59.7個月)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21. 0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用描述性統(tǒng)計分析不同腫塊大小的患者情況，采用卡方檢驗比較不同組別的構(gòu)成比差異；采用方差分析比較康復(fù)住院天數(shù)與腫塊數(shù)目的差異；通過Logistic回歸法分析影響術(shù)后殘留的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者基本情況 83例患者未放置引流，27例患者由于手術(shù)范圍大或術(shù)中易出血在微創(chuàng)手術(shù)切口內(nèi)放置皮片引流，于術(shù)后1～2 d根據(jù)傷口滲出情況拔除引流?；颊呤中g(shù)后至出院的康復(fù)住院天數(shù)1～12 d，患者平均住院天數(shù)為2.1 d。術(shù)后常見的并發(fā)癥為傷口出血、滲血，術(shù)后未觀察到有持續(xù)滲血不止的病例。術(shù)后并發(fā)癥還有傷口局部的皮膚淤血斑或手術(shù)腔內(nèi)的血腫形成，11例患者(10%)出現(xiàn)了傷口局部的皮膚淤血斑或手術(shù)腔內(nèi)的血腫形成，在這11例發(fā)生瘀血斑或血腫的患者中未放置引流者為9例、放置引流出現(xiàn)瘀血斑或血腫者為2例，且患者的腫塊直徑均>2 cm；6例為單發(fā)性病灶，5例為多發(fā)性病灶。出現(xiàn)瘀血斑或血腫的病例，未行特殊處理，局部保持加壓包扎情況下，均自行吸收，無一發(fā)生切口感染。兩組患者在年齡、是否放置引流差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.122、1.010，P=0.941、0.315)。兩組患者在是否有術(shù)后血腫或皮膚瘀斑并發(fā)癥上存在顯著差異，且存在該并發(fā)癥的患者均來自腫塊>2 cm組(χ2=21.389，P=0.000)。見表1。

表1 患者基本情況表[n(%)]

2.2腫塊數(shù)目與手術(shù)后住院天數(shù) 觀察組的腫塊數(shù)目平均為1.43個，手術(shù)后至出院的住院康復(fù)天數(shù)平均為1.86 d。對照組的腫塊數(shù)目平均為1.86個，手術(shù)后至出院的住院康復(fù)天數(shù)平均為2.58 d。兩組腫塊數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，住院康復(fù)天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3完整切除率 110例病例中，有1例患者出院后石蠟病理診斷為交界性分葉狀腫瘤(核分裂5-6/10HPH)，麥默通微創(chuàng)手術(shù)后1周余再次入院行開放性局部擴大切除術(shù)；另1例患者出院后石蠟病理診斷為浸潤性乳腺癌，麥默通微創(chuàng)手術(shù)后1周余再次入院行開放性乳腺癌保乳手術(shù)。剔除上述2例病例后，觀察組患者68例，對照組患者40例。術(shù)后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)原手術(shù)范圍內(nèi)出現(xiàn)低回聲殘留病灶10例，7例原腫塊最大徑>2 cm，3例原腫塊最大徑≤2 cm。在病灶>2 cm組麥默通微創(chuàng)手術(shù)完整切除率為82.5%，在腫塊最大徑≤2 cm組麥默通微創(chuàng)手術(shù)完整切除率為95.6%。兩組的病灶完整切除情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 病灶完整切除情況比較

2.4相關(guān)性分析 將上述108名手術(shù)患者進一步采用“是否引流”、 “腫塊是否大于2 cm”、“手術(shù)后住院天數(shù)”、“腫塊數(shù)目”等因素與“術(shù)后是否殘留”做相關(guān)性分析，“術(shù)后是否殘留”與“腫塊>2 cm”顯著相關(guān)。Logistic回歸分析判斷影響大小和方向發(fā)現(xiàn)“腫塊>2 cm”對“術(shù)后是否殘留”有較大的影響(P=0.035)，并呈正相關(guān)，“腫塊直徑>2 cm”為病灶殘留的危險因素。

3 討 論

乳腺腫塊/結(jié)節(jié)是發(fā)生于乳腺的一種常見病，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)切除雖然具有病理檢測準確率高、完整切除率高的優(yōu)點，但手術(shù)切口一般較明顯，對乳房美觀造成不良影響較大。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，病人恢復(fù)較快、腫物定位準確及術(shù)后美觀性強等優(yōu)點[3-4]。麥默通微創(chuàng)技術(shù)有效避免了常規(guī)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷大、手術(shù)切口長、瘢痕明顯、并發(fā)癥多、愈合慢等一系列劣勢，尤其對臨床不可觸及的病灶活檢具有一定的優(yōu)勢，在手術(shù)過程中超聲能夠提供病灶精準定位、實時顯像、全程引導(dǎo)的作用，在切除活檢時可以動態(tài)監(jiān)測、便于及時調(diào)整，并且具有無輻射、簡單便捷、容易操作的特點[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均取得一定的療效，但觀察組的完整切除率及發(fā)生術(shù)后血腫、皮膚瘀斑等情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，腫塊直徑>2 cm為病灶殘留的危險因素。

對于術(shù)前傾向于良性病變的乳腺病灶應(yīng)用超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)技術(shù)，筆者的體會主要包括以下幾點：(1)選擇適當(dāng)?shù)牟≡钸M行切除。(2)由于每個腫塊的縱橫比不同，對于一些長徑較大的病灶，若其短徑<23 mm，也可以在超聲引導(dǎo)下進行多個方向定位，適時調(diào)整刀頭位置及角度，將其較短的截面納入活檢凹槽進行逐條切除。(3)在切割腫塊時，盡量在超聲監(jiān)測下采取持續(xù)扇形旋轉(zhuǎn)刀頭的方式進行腫塊切除。(4)對于活動度大的腫塊，可以術(shù)前使用長膠布黏貼拉緊腫塊周圍的皮膚和乳腺組織，減少腫塊四周組織的活動度，也可以采取雙人操作。(5)旋切病灶完畢后應(yīng)盡可能使用真空負壓吸凈手術(shù)腔內(nèi)的積血，退針后應(yīng)擠壓出手術(shù)殘腔、針道內(nèi)的積血；(6)若腫塊位置較淺表、貼近皮膚，可在注射局麻藥時在腫塊與皮膚之間打入足量的液體、制造出腔隙，人為擴大腫塊與皮膚之間的安全距離，避免旋切時負壓真空誤將表皮吸入活檢槽內(nèi)絞壞皮膚[7-9]。

綜上，經(jīng)超聲引導(dǎo)，麥默通微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于乳腺病灶切除術(shù)，可達到相當(dāng)高的完全清除率，療效十分理想[10-12]。尤其針對直徑較小的腫塊，不但能夠有效提高完全清除率，手術(shù)切口美觀，而且還可以明顯減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。