潘 杰，梁健峰

（陽江市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的尿石癥，以輸尿管下段結(jié)石最為多見，可引起尿路直接損傷、梗阻、感染、惡變和腎功能損害。本研究觀察尿石通丸聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服對輸尿管結(jié)石的治療作用，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年12月陽江市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科門診收治的輸尿管結(jié)石病例80

例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。治療組男27例，女13例；年齡18～62（56.28±3.51）歲；病程2～14（12.81±0.81）天。對照組男21例，女19例；年齡19～61（57.01±3.64）歲；病程 2～14（11.76±1.79）天。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》［1］，患者有典型的輸尿管結(jié)石癥狀：腰腹部絞痛或隱痛，或有肉眼血尿，并經(jīng)B超、KUB平片或非增強(qiáng)的尿路CT確診；②結(jié)石直徑大小5～10 mm，單側(cè)輸尿管單發(fā)結(jié)石；③尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞，腎功能正常；④患者愿意進(jìn)行保守治療。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 納入病例中醫(yī)證候符合氣滯濕阻證［2］的標(biāo)準(zhǔn):小腹拘急，腰部隱痛、鈍痛，或腰部、小腹疼痛如掣如絞，小便頻數(shù)、短赤、澀痛，舌質(zhì)紅、苔黃或黃白相兼而膩，脈弦緊或澀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者有嚴(yán)重的尿路感染和發(fā)熱、嚴(yán)重腎功能不全、中重度腎積水之任意一項(xiàng)者；②先天性輸尿管畸形、輸尿管狹窄、馬蹄腎、孤立腎，既往有輸尿管手術(shù)史，結(jié)石直徑＞10 mm之任意一項(xiàng)者；③泌尿系腫瘤患者，妊娠期和哺乳期患者，低血壓、糖尿病、對α受體阻滯劑過敏的患者；④有嚴(yán)重肝功能受損患者；⑤有嚴(yán)重的胃腸道疾病及癥狀，如腹痛、腹瀉、消化不良、脹氣等；⑥有其他特殊情況而不允許保守治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊［安斯泰來制藥（中國）有限公司，每粒0.2 mg，國藥準(zhǔn)字H20000681］，1次/天，每次1粒；塞來昔布膠囊（Pfizer PharmaceuticalsLLC/輝瑞制藥有限公司分裝，每片200mg，國藥準(zhǔn)字：J20120063），2次/天，每次1片，連服3天后改按需服用，疼痛時(shí)服用，每次1片。同時(shí)配合每天飲水2 000～3 000 ml，療程為4周。

2.2 治療組 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服尿石通丸（廣東省東莞市亞洲制藥有限公司生產(chǎn)，每袋4 g，國藥準(zhǔn)字Z10980086），2次/天，每次1袋。尿石通丸藥物組成：金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、車前草、茯苓、苘麻子、川牛膝、川木通、絲瓜絡(luò)、枳實(shí)。療程為4周。

腎絞痛發(fā)生者予應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑（鹽酸哌替啶針50 mg，肌注）。所有患者均在治療前、治療中及治療后檢查尿常規(guī)，了解尿液紅細(xì)胞變化情況；治療結(jié)束后復(fù)查泌尿系彩超和腹部立位平片，以確認(rèn)輸尿管梗阻變化情況及結(jié)石是否排出。治療4周后結(jié)石仍沒有排出者，予體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）治療。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［3］擬定。痊愈:結(jié)石排出，癥狀體征消失，復(fù)查腹部B超、X線提示結(jié)石陰影消失；有效:癥狀體征改善，相關(guān)檢查提示結(jié)石變小或部分排除，患側(cè)腎積水改善；無效:癥狀無明顯改善，相關(guān)檢查提示結(jié)石無變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組療效比較 治療組總有效率為90.0%，對照組總有效率為52.5%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.3.2 兩組排石時(shí)間比較 對照組、治療組排石時(shí)間分別為（14.7±2.3）d和（9.0±1.9）d，治療組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.084，P＜0.05）。

3.3.3 不良反應(yīng) 治療期間，治療組發(fā)生腎絞痛3例，血尿4例；對照組發(fā)生腎絞痛3例，血尿5例。腎絞痛經(jīng)肌注鹽酸哌替啶針50 mg，均好轉(zhuǎn)。血尿發(fā)生時(shí)間均短，癥狀輕微，無需治療。所有患者未采取ESWL或URSL等治療。兩組不良反應(yīng)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，常以輸尿管的三個(gè)解剖狹窄處為好發(fā)部位，其中輸尿管下段最多見，感染及梗阻為其常見并發(fā)癥。輸尿管結(jié)石的治療原則是去除結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能。影響結(jié)石自然排出的主要因素有：①結(jié)石的大小。能通過狹窄部位的小結(jié)石容易自行排出，通常直徑小于4 mm的結(jié)石自然排出；②結(jié)石的部位。一般認(rèn)為輸尿管下段結(jié)石較上段結(jié)石易排出，有研究表明［4］，輸尿管上、中、下段結(jié)石自然排出率分別為22%、45%、71%；③輸尿管病變。輸尿管狹窄、輸尿管平滑肌痙攣、結(jié)石周圍黏膜水腫、疼痛、感染等引起輸尿管管徑一過性或永久性狹窄，致結(jié)石通過困難，增加了結(jié)石排出難度。結(jié)石的部位和大小是選擇治療方案的主要依據(jù)。目前臨床上對于直徑≤10 mm的輸尿管結(jié)石，無腎積水或腎積水較輕，疼痛尚可耐受的患者，一般可先采取鼓勵(lì)多飲水、應(yīng)用輸尿管平滑肌松弛劑、中藥及止痛藥等保守治療。

結(jié)石活動(dòng)時(shí)能導(dǎo)致輸尿管痙攣、黏膜水腫、疼痛、感染，造成輸尿管臨時(shí)性狹窄，加劇結(jié)石造成的阻塞，引起并可能加重腎積水，在這種情況下，應(yīng)用輸尿管平滑肌松弛劑能起到協(xié)助排石作用［5］。目前臨床上可用于松弛輸尿管平滑肌的藥物有α1受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑及膽堿能受體阻滯劑等。坦索羅辛為高選擇性α1受體阻滯劑，自CERVENAKOV首先采用坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石取得成功后學(xué)者對α受體阻滯劑的研究較多，并認(rèn)為其療效好，具有良好的應(yīng)用前景［6］，其臨床使用安全、有效，已成為藥物輔助排石的研究熱點(diǎn)。坦索羅辛能阻斷α1A及α1D兩種受體亞型，從而能抑制了輸尿管平滑肌痙攣，減弱由輸尿管痙攣引起的輸尿管無序逆行蠕動(dòng)及幅度，降低了輸尿管遠(yuǎn)端壓力，且不影響輸尿管的自然蠕動(dòng)，從而能有效地促進(jìn)結(jié)石在輸尿管及尿液壓力作用下向下排出。同時(shí)由于坦索羅辛降低了輸尿管平滑肌基礎(chǔ)張力，解除了對血管的壓迫，改善了局部血供，促進(jìn)輸尿管平滑肌的解攣，從而緩解疼痛。此外，坦索羅辛還可作用于泌尿系其他部位的α 1A和α1D受體，如膀胱頸、膀胱三角區(qū)、前列腺部尿道，抑制平滑肌痙攣，減輕疼痛癥狀并緩解下尿路癥狀，也有利于結(jié)石的排出［7］。另外，坦索羅辛還可作用于脊髓的α1D受體，降低對疼痛的敏感性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“砂淋”“石淋”“血淋”“癃閉”“腰痛”等范疇［8］。其病機(jī)與下焦?jié)駸?、氣滯血瘀、脾腎虛等有密切關(guān)系?！吨T病源候論·淋病諸候》云：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石。”［8］《雜病廣要·淋病》指出：“石淋乃膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，底結(jié)白堿而不能去，理宜清徹積熱，使水道通，則砂石出而可愈?！蹦蚴ㄍ杈哂星鍩崂麧?、行氣逐瘀、通淋排石的功效，適用于尿路結(jié)石（石淋）氣滯濕阻證患者。方中金錢草可治石淋、熱淋，起利尿排石作用；車前草、海金沙通淋止痛、清利濕熱；茯苓利水滲濕；雞內(nèi)金化石通淋；牛膝利尿通淋，且補(bǔ)腎壯腰增強(qiáng)腎的氣化功能，既有助于止痛排石，又可防止新的結(jié)石形成；木通、絲瓜絡(luò)通絡(luò)化石；苘麻子利水滲濕；枳實(shí)行氣止痛。故尿石通丸全方具有清熱利濕、行氣逐瘀、通淋排石的功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，廣金錢草多糖能抑制草酸鈣結(jié)晶的生長，且抑制作用隨濃度增加而增強(qiáng)，并能延緩草酸鈣的成核，延長結(jié)晶誘導(dǎo)期［9］；黃酮類成分是車前草發(fā)揮療效的主要有效成分，其能舒張尿道平滑肌、促進(jìn)膀胱平滑肌收縮，符合人體排尿反射，并有利尿作用［10］。故全方具有較強(qiáng)的排石作用，能夠增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，增加尿量，減少草酸聚結(jié)和尿酸結(jié)晶，從而將結(jié)石排出體外。

本研究表明，尿石通丸聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療輸尿管結(jié)石是一種安全有效的治療方案，能提高臨床療效，并能縮短結(jié)石排出時(shí)間，值得臨床推廣。