汪敏，謝勤，孫蕓，陸巍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200032

作為中樞神經(jīng)與腸神經(jīng)間的連接通路，自主神經(jīng)在調(diào)節(jié)胃腸道和感覺中起到重要作用，卒中可以導(dǎo)致自主神經(jīng)控制失調(diào)[1]，因此卒中后30%～60%的患者會出現(xiàn)慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）[2]，老年患者尤為明顯。STC 是治療護理的一大難點，加之患者長期藥物依賴引發(fā)的神經(jīng)病變、依賴性便秘或瀉劑結(jié)腸炎，可延遲老年患者神經(jīng)功能恢復(fù)，加重殘疾程度。

穴位敷貼通過穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑的途徑，結(jié)合藥物作用，幫助便秘患者逐步恢復(fù)胃腸動力、調(diào)和胃腸[3]。大黃粉敷貼神闕穴常用于卒中后便秘患者的治療，通過醋調(diào)大黃粉敷于神闕穴，使藥性循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，達到治療便秘的目的。腹部埋線療法運用經(jīng)絡(luò)刺激理論，使埋在皮下組織肌層的羊腸線持續(xù)刺激腹部穴位，引發(fā)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用[4]，從而持久促進胃腸蠕動，誘發(fā)排便反射。在臨床上，腹部埋線常與穴位敷貼聯(lián)合應(yīng)用，有著較好的療效，但其針對老年卒中后STC 患者的應(yīng)用缺乏客觀證據(jù)。本研究旨在觀察穴位敷貼聯(lián)合腹部埋線對老年卒中后STC 的效果，為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月—2019年3月，收治上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科病房的卒中后STC患者70 例，根據(jù)入院順序隨機分為觀察組（=35）和對照組（=35），年齡65～85 歲，平均（68.1±1.7）歲。所有受試者均知情同意，研究經(jīng)倫理學(xué)備案審查（2016LCSY321）。2 組患者在性別、年齡、病程等各項一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準（1）年齡65～85 歲；（2）經(jīng)硫酸鋇混懸液結(jié)腸傳輸試驗X 線診斷[5]，積鋇腸管段數(shù)＞3，超過3 d；（3）便秘癥狀≥3 個月，符合羅馬IV 診斷標準[6]；（4）符合STC 診斷標準[7]。同時符合上述4 項者納入本研究。

1.2.2 排除標準（1）認知障礙者，包括阿爾茨海默病或血管性癡呆；（2）嚴重心臟疾病或腎功能不全者；（3）經(jīng)胃腸道內(nèi)鏡檢查有腫瘤、嚴重潰瘍者；（4）腹部皮膚有感染、破潰者；（5）過敏體質(zhì)者。符合上述任1 項者排除。

1.3 治療方法 所有受試者睡前口服蓯蓉通便口服液1支/d（批號：國藥準字Z10910032，甘肅天水岐黃藥業(yè)有限責(zé)任公司）。常規(guī)護理包括飲食指導(dǎo)、定時排便和腹部按摩。對照組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予腹部埋線；觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予穴位敷貼聯(lián)合腹部埋線。

1.3.1 穴位敷貼（1）取穴：神闕；（2）操作過程：患者取仰臥位，暴露臍部，大黃粉（上海德華國藥制品有限公司，批號：2019082101）6 g 加米醋調(diào)成糊狀，敷于神闕穴，24 h 更換1 次；（3）注意事項：禁食辛辣、生冷食物；告知患者出現(xiàn)輕微的熱、麻、癢、刺痛屬藥物吸收的正常反應(yīng)；觀察局部有無瘙癢、紅疹等過敏癥狀，以舒適為度；若出現(xiàn)干涸敷貼脫落，及時更換敷貼。穴位敷貼1 次/d，治療14 d。

1.3.2 腹部埋線（1）取穴：天樞（雙）、大橫（雙）、關(guān)元、中脘及氣海；（2）操作過程：經(jīng)2 次II 型安爾碘皮膚消毒后，一次性埋線針（鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療有限公司，批號：蘇械注準20162271059）快速刺入皮膚，出現(xiàn)針感后將針芯向前推進羊腸線（杭州愛普醫(yī)療器械股份有限公司，批號：國械注準20173653011），進針深度以脂肪厚度及是否得氣為準，深度為1～2 cm，外敷無菌創(chuàng)可貼；（3）注意事項：確保無線頭外露，當天禁止沐浴，觀察有無酸、麻、脹、痛。入院當日腹部埋線1 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》判定臨床療效[8]。（1）治愈：排便通暢，每2 天自行排便1 次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，伴隨癥狀消失；（2）顯效：每2 天自行排便1 次，排便欠暢，伴隨癥狀減輕，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤；（3）有效：每3 天自行排便1 次，便質(zhì)先干后軟，排便欠暢，伴隨癥狀減輕；（4）無效：癥狀無改善，無自主排便?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 便秘嚴重度評估（constipation severity instrument，CSI）[9]CSI 總分0～73 分，得分越高，便秘程度越高。主要調(diào)查患者的排便次數(shù)、排便費力程度、排便不暢程度、排便時痛苦感和缺乏便意程度5 個條目。

1.4.3 便秘患者生存質(zhì)量自評量表（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）[10]共28 條，采用Likert 5 級評分[11]，總得分越高，STC患者生存質(zhì)量越差。

1.5 不良反應(yīng)評估及處理 （1）皮膚瘙癢、紅疹、皮損：立即停止敷貼，清除大黃粉，破潰處皮膚消毒后以無菌紗布保護創(chuàng)面；（2）暈針：立即拔針停止埋線，協(xié)助患者平臥并保暖，飲用溫水；（3）埋線部位皮下硬結(jié)、血腫：24 h 內(nèi)冷敷，48 h 后熱敷促進硬結(jié)消散或血腫吸收。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例或百分率表示，組間比較采用2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用檢驗；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位間距表示，采用秩和非參數(shù)檢驗。治療前后比較采用配對檢驗，組間比較采用檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 干預(yù)后，觀察組有效率優(yōu)于對照組（97.14%vs80.00%，=0.013），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2 組臨床療效比較[例（%）]

2.2 2 組CSI 比較2 組干預(yù)前CSI 各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組各項評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。對照組排便次數(shù)評分下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），余4 項評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。干預(yù)后，觀察組排便費力程度、缺乏便意程度及排便次數(shù)的評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組PAC-QOL 比較 干預(yù)前，2 組PAC-QOL 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。觀察組干預(yù)后PACQOL 各項評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；對照組干預(yù)后感到腹脹和有便意排便難2項評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。干預(yù)后，觀察組的排便次數(shù)滿意、排便規(guī)律滿意及對治療滿意評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表4。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，2 組均未出現(xiàn)瘙癢、紅疹、皮損、暈針、皮下硬結(jié)或血腫等不良反應(yīng)。

3 討論

STC是由結(jié)腸動力下降和結(jié)腸通過時間延長所致的一種頑固性便秘，其發(fā)病機制較為復(fù)雜。卒中致中樞調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生胃腸動力改變，加之自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，產(chǎn)生無便意、排便時間延長、排便費力等一系列表現(xiàn)。嚴重者可誘發(fā)再次卒中、腦出血，甚至猝死。老年人由于消化功能、腸蠕動功能減弱，運動量減少等因素，便秘更為明顯。

穴位敷貼治療便秘首選神闕穴，因其貫穿五臟六腑，臍下有著豐富的腹膜靜脈網(wǎng)，便于藥物的穿透和吸收。大黃的瀉下作用有清腸胃、通便的效果。研究表明，大黃粉敷貼神闕穴可有效緩解老年卒中后STC癥狀，改善排便通暢程度[12]。而藥物離子導(dǎo)入技術(shù)是使藥物離子通過完整的皮膚或黏膜導(dǎo)入人體，與中醫(yī)穴位敷貼療法的作用原理相似。離子導(dǎo)入技術(shù)治療卒中后便秘，臨床上取得了較好的療效[13]。因此，本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，選用大黃粉結(jié)合穴位敷貼療法應(yīng)用于卒中后STC，總有效率為80.00%（28/35）。

腹部埋線是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同經(jīng)絡(luò)理論互相結(jié)合的產(chǎn)物，選穴遵循“上病下取”的中醫(yī)治則，通過羊腸線對穴位進行持續(xù)刺激。其經(jīng)絡(luò)刺激理論與撳針中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)[14]有相似之處。腹部埋線單用或聯(lián)合敷貼均能改善老年卒中患者排便的通暢程度，緩解卒中患者的便秘。此次研究選用大腸經(jīng)募穴天樞通腑理腸；小腸經(jīng)募穴關(guān)元補益下焦；中脘為胃、小腸、三焦經(jīng)交會穴，通降腑氣；大橫、氣海通調(diào)二便。羊腸線為異體蛋白，可激發(fā)并增強老年人的免疫功能，加快血液循環(huán)，增強腸蠕動，利于排便[15]。本研究首次將腹部埋線應(yīng)用于老年卒中后STC，結(jié)果表明穴位敷貼聯(lián)合腹部埋線總有效率優(yōu)于單獨使用腹部埋線（97.14%80.00%，=0.013），可以改善患者的排便次數(shù)滿意度、排便規(guī)律滿意度和對治療滿意度。同時，穴位敷貼聯(lián)合腹部埋線治療的STC 患者CSI 評分、PAC-QOL評分均有所改善，可見2 種治療方法的結(jié)合療效確切，為中醫(yī)治療STC 提供了有力依據(jù)。

表3 2 組CSI 比較（±s，分）

表3 2 組CSI 比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#＜0.05

項目觀察組（ =35）干預(yù)前 干預(yù)后對照組（ =35）干預(yù)前 干預(yù)后排便不暢程度排便費力程度排便次數(shù)排便時痛苦感缺乏便意程度2.47±0.52 2.84±0.51 2.63±0.34 2.38±0.41 2.27±0.29 1.21±0.42*1.21±0.41*#1.27±0.44*#1.25±0.36*1.24±0.46*#2.51±0.49 2.79±0.52 2.57±0.41 2.74±0.54 2.31±0.45 1.57±0.49*1.61±0.50*2.35±0.37 1.59±0.42*1.64±0.51*

表4 2 組PAC-QOL 比較（±s，分）

表4 2 組PAC-QOL 比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#＜0.05

項目觀察組（ =35）干預(yù)前 干預(yù)后對照組（ =35）干預(yù)前 干預(yù)后感到腹脹排便次數(shù)滿意排便規(guī)律滿意對治療滿意有便意排便難3.74±0.43 3.51±0.51 3.64±0.35 3.48±0.49 3.72±0.47 1.24±0.45*1.21±0.52*#1.85±0.37*#1.04±0.51*#1.05±0.37*3.83±0.37 3.47±0.48 3.41±0.63 3.07±0.57 3.89±0.42 1.43±0.47*3.40±0.51 3.34±0.35 3.03±0.49 2.14±0.37*

綜上，穴位敷貼聯(lián)合腹部埋線，能一定程度改善老年卒中后STC 患者的癥狀，但本研究是單中心研究，存在一定的局限性，后期將依托多中心，基于大數(shù)據(jù)角度，進一步研究觀察遠期療效。