曹燕，吳君怡，蔡麗，張曉艷，徐世芬

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海200071

缺血性腦卒中是常見的腦血管意外，好發(fā)于老年人。缺血性腦卒中后常并發(fā)失眠、過度睡眠或異相睡眠等睡眠障礙，其中失眠的發(fā)生率高達56.7%[1]。失眠不僅影響患者的生活、身心健康、人際關(guān)系和工作，還常伴有焦慮、抑郁，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向，長期失眠的老年人癡呆風(fēng)險增加[2]。目前臨床上主要采用苯二氮卓類及新型非苯二氮卓類藥物助眠，但患者會出現(xiàn)嗜睡、共濟失調(diào)、遺忘及跌倒等不良反應(yīng)[3]。針刺作為改善失眠患者睡眠質(zhì)量的一種替代療法，可通過平衡陰陽及調(diào)和氣血達到鎮(zhèn)靜安神的效果，且無嚴重不良反應(yīng)[4]。本研究采用針刺治療老年缺血性腦卒中后失眠，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月—2018年3月，收集96 例在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科和腦病科就診的缺血性腦卒中失眠患者，使用SPSS 軟件生成隨機數(shù)字表，按1∶1 將患者分為針刺組和對照組。研究期間針刺組脫落5 例、對照組脫落7 例，最終完成84 例，其中門診40 例、病房44 例。年齡60～80 歲，平均（67.9±5.5）歲，男性52 例、女性32 例，2 組受試者的年齡、性別、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（2016SHL-KY-05），所有受試者均知情同意。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 缺血性腦卒中參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]，失眠參考中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）[6]，同時符合上述診斷標準者可納入。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中風(fēng)和不寐參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[7]，同時符合中風(fēng)及不寐的中醫(yī)診斷標準者可納入。

1.3 納入標準 （1）年齡60～80 歲；（2）符合上述中西醫(yī)診斷標準；（3）能配合完成各項評估者；（4）知情同意。

1.4 排除標準 （1）顱腦術(shù)后者；（2）存在內(nèi)科嚴重疾病者；（3）有智能、理解和表達障礙者；（4）睡眠呼吸暫停綜合征者；（5）失眠發(fā)生在腦卒中之前的患者；（6）近1 個月內(nèi)參與其他臨床醫(yī)學(xué)研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2 組均接受相同的抗血小板凝集、控制血壓、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)干預(yù)治療。采用統(tǒng)一的康復(fù)護理路徑，如創(chuàng)造適宜睡眠環(huán)境、指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣及正確的服藥方式、預(yù)防跌倒及肢體康復(fù)鍛煉等。

1.5.2 針刺組 患者佩戴眼罩，仰臥位。取神庭、印堂、百會、安眠（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)），局部皮膚常規(guī)消毒。百會、神庭、印堂及神門使用0.25 mm×25 mm 毫針；安眠、三陰交及足三里使用0.25 mm×40 mm 毫針，套管針敲擊進針刺入皮下。百會與神庭平刺，針尖與頭皮呈15°，針尖沿頭正中線向后，進針深度20 mm；印堂平刺，針尖朝向鼻尖，進針深度15 mm；安眠直刺30 mm；神門直刺10 mm；三陰交和足三里直刺30 mm。所有腧穴進針后施以提插或捻轉(zhuǎn)手法至患者得氣后，留針30 min，1 周3 次，持續(xù)4 周。

1.5.3 對照組 操作環(huán)境、取穴與進針方式均同針刺組。采用德國套疊式可滑動平頭針（Streitberger 針，G1180440575004）[8]敲擊進針?；颊咦杂X有針刺感，但平頭針碰觸皮膚遇阻后，可自動回縮至針柄中，視覺上同針刺進入皮膚，實際上針未刺入。留針時間和治療周期均同針刺組。

1.6 觀察指標

1.6.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]評估患者的入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能障礙及使用的催眠藥物?？偡?～21 分，總分越低，睡眠質(zhì)量越好。

1.6.2 無線睡眠監(jiān)測儀[10]入睡前在手腕上佩戴無線睡眠監(jiān)測儀（ActiLife 6，Actigraph），記錄患者的睡眠有效率（sleep efficacy，SE）、睡眠總時間（total sleep time，TST）及睡眠覺醒次數(shù)（sleep awakenings，SA）。

表1 2 組一般資料比較

1.6.3 腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke-specific quality of life，SS-QoL）[11]全面評估腦卒中患者生活質(zhì)量的12 個領(lǐng)域，包括精力、自理、家庭角色、語言、社會角色、活動能力、情緒、思維、個性、上肢功能、視力和工作/勞動，共49 個條目，總分為425 分。分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.6.4 安全性評價 記錄針刺過程中產(chǎn)生的頭暈、疼痛、出血、血腫等不良事件，并對可能原因進行分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用Wilcoxon 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用2檢驗，＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組PSQI 比較 治療前，2 組PSQI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。針刺4 周后2 組PSQI 均降低，且針刺組PSQI評分低于對照組（=0.004），針刺組治療前后的PSQI評分差值大于對照組（＜0.01）。見表2。

表2 2 組PSQI 評分比較（±s，分）

表2 2 組PSQI 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#＜0.01

PSQI 治療前 治療后 差值針刺組（ =43）對照組（ =41）11.95±2.94 11.71±3.83 9.05±2.88#11.07±3.30 2.91±2.28#0.63±2.74

2.2 2 組SE、TST 及SA 比較 治療前，2 組SE、TST及SA 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。針刺4 周后，2 組SE 均有所升高，且針刺組SE 高于對照組（=0.005），但2 組治療前后的SE 差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。針刺4 周后，2 組TST 均有所升高，且針刺組TST 高于對照組（＜0.01）；針刺組治療前后的TST 差值大于對照組（=0.022）。2 組治療前后SA 及SA 差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 2 組SS-QoL 比較 治療前，2 組SS-QoL 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。針刺4 周后，針刺組SS-QoL 評分高于對照組（＜0.01），針刺組治療前后的SS-QoL 差值大于對照組（=0.002）。見表4。

2.4 安全性評價 研究期間對照組未出現(xiàn)不良事件。針刺組出現(xiàn)3 例頭皮取穴出血伴疼痛，經(jīng)消毒干棉球按壓3 min 止血后，疼痛明顯減輕；1 例出現(xiàn)肢體局部淤青，未經(jīng)處理，1 周后自行消退。

表3 2 組SE、TST 及SA 比較（±s）

表3 2 組SE、TST 及SA 比較（±s）

注：與對照組治療后比較，#＜0.01；與對照組比較，*＜0.05

項目 治療前 治療后 差值SE（%）針刺組對照組TST（min）針刺組對照組SA（次）針刺組對照組80.86±7.91 81.13±6.28 358.07±118.92 410.39±139.20 17.65±8.69 19.27±8.03 86.14±6.47#81.45±8.22 472.05±162.31#434.84±159.75 15.38±8.38 18.44±7.54-1.28±8.35-0.32±9.66-114.0±166.64*-24.45±183.53 2.27±8.38 0.83±9.18

表4 2 組SS-QoL 比較（±s，分）

表4 2 組SS-QoL 比較（±s，分）

注：與對照組治療后比較，#＜0.01；與對照組比較，#＜0.01

SS-QoL 治療前 治療后 差值針刺組（ =43）對照組（ =41）188.28±30.46 186.32±35.49 197.19±29.43#188.76±35.41-8.91±9.63#-2.44±9.22

3 討論

失眠歸屬中醫(yī)“不寐病”、“不得眠”、“不得臥”范疇，主要病機是陰陽失衡、陰不入陽，與各臟腑損傷、氣血失和、痰瘀等病理產(chǎn)物相關(guān)[12]?，F(xiàn)代研究顯示腦卒中后失眠的發(fā)生與夜間交感神經(jīng)活性增加、褪黑素及梗死部位等因素有關(guān)[13]。針灸對于卒中后失眠具有獨特療效[14]，可以調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)臟腑，使氣血營衛(wèi)平和，神志安則寐安。

課題組前期采用針刺督脈（百會、神庭及印堂）為主的方法治療失眠，已獲得一定的臨床療效[15-16]。督脈為陽脈之海，主一身之陽，又絡(luò)一身之陰（任脈），調(diào)督脈即是調(diào)陰陽。督脈直接入腦，與腦、神關(guān)系密切。足三里屬足陽明胃經(jīng)，與督脈會于頭面顛頂；三陰交為脾、腎、肝經(jīng)的交會穴，能調(diào)理老年人臟腑氣血；安眠穴可安神助眠；神門為心經(jīng)原穴，可寧心安神。本組穴從調(diào)督脈、調(diào)氣血、改善臟腑功能出發(fā)，進而提高睡眠質(zhì)量。

此次研究結(jié)果表明，經(jīng)過針刺干預(yù)后，卒中后失眠患者PSQI 評分降低，提示睡眠質(zhì)量提高；SE、TST提高，顯示針刺提高了患者的睡眠有效率，延長了睡眠總時間；SS-QoL 評分提高，說明經(jīng)針刺治療患者生活質(zhì)量有所改善。但是針刺不能減少患者的SA，考慮治療周期短，加之老年患者活動能力下降，基礎(chǔ)疾病較多。雖然本研究為卒中后失眠提供了一定的參考，但后期研究應(yīng)進一步減少卒中的影響因素、控制老年人的基礎(chǔ)疾病及失眠嚴重程度分級，延長治療周期，并開展多中心大樣本的隨機對照研究。

本研究顯示，短期的針刺治療老年卒中后失眠安全性較高，具有一定療效，可提高患者的睡眠質(zhì)量及SE，改善卒中患者的生活質(zhì)量，但不能改變SA。