吳玉國，徐建波，張由建

1.北京懷柔醫(yī)院心內(nèi)科，北京101400；2.河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河南鄭州450000

急性非ST 段抬高型心肌梗死是臨床常見的一種急性冠狀動脈綜合征，由冠狀動脈閉塞導(dǎo)致，其發(fā)病率和死亡率均較高，預(yù)后極差[1-2]。其中，年齡是影響急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，年齡越大，預(yù)后越差[3]。因此，給予老年非ST段抬高型心肌梗死患者早期有效的治療，對于挽救患者生命，改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。本研究對比分析早期保守治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床療效，旨在為老年患者提供最佳的治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年9月來北京懷柔醫(yī)院住院的老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者172 例，根據(jù)不同的治療方法分為觀察組（=86）和對照組（=86）。觀察組男性52 例，女性34 例；年齡為61～79 歲，平均年齡為（68.9±8.8）歲；合并癥：合并高血壓患者29 例，合并糖尿病患者21 例，合并高血脂患者18 例。對照組男性50 例，女性36 例；年齡為62～81，平均年齡為（70.1±9.3）歲；合并癥：合并高血壓患者27 例，合并糖尿病患者19 例，合并高血脂患者20 例。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡＞60 歲；（2）根據(jù)臨床癥狀、實驗室指標以及超聲心動圖檢查等確診為急性非ST 段抬高型心肌梗死；（3）患者認知和精神狀態(tài)正常，能配合治療；（3）觀察組患者符合《經(jīng)皮冠脈介入治療指南》中的適應(yīng)癥[5]；（4）患者了解該研究，自愿參加，并簽署知情同意書。符合上述全部選項的患者納入本研究。排除標準：（1）冠狀動脈栓塞等嚴重心臟??；（2）惡性腫瘤、或結(jié)締組織??；（3）合并嚴重肝、腎、呼吸系統(tǒng)功能障礙；（4）有經(jīng)皮冠狀動脈介入禁忌證患者。符合上述任1 選項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法2 組患者入院后均給予常規(guī)對癥支持治療。對照組患者先采取保守治療，具體方案為：給予600 mg 氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準號：C14202003034）和300 mg 阿司匹林（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字號：H20065051）口服，同時給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACER) /血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)、他汀類藥物、受體阻滯劑治療。對患者心電圖進行密切監(jiān)測，并觀察有無出血、低血壓和心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生。1 周后再給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。觀察組患者立即采取經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[6]。具體方案為：術(shù)前同樣口服氯吡格雷和阿司匹林，常規(guī)備皮、抽血，建立靜脈通道，并進行心電監(jiān)護。經(jīng)球囊擴張血管狹窄部位，疏通冠狀動脈，通過血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓負荷過重的狹窄血管，保證支架可準確到達病變部位。根據(jù)患者的病情情況，確定適宜的支架種類、數(shù)目，確保支架穩(wěn)定后對進行冠狀動脈造影。術(shù)后3～7 d 給予低分子肝素進行抗凝，并每日口服75mg 氯吡格雷和100mg阿司匹林，術(shù)后6 個月內(nèi)定期復(fù)查。

1.4 觀察指標與方法（1）近期療效：參考《非ST 段抬高型心肌梗死指南》[7-8]將患者的近期療效分為：顯效：臨床癥狀消失，實驗室指標正常，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)心肌缺血；有效：臨床癥狀緩解，實驗室指標改善，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心肌缺血情況得到改善；無效：臨床癥狀無緩解甚至加重，實驗室指標未改善，超聲心動圖仍有明顯心肌缺血。近期治療有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）遠期心臟事件：隨訪6 個月，比較2 組患者心臟事件（心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常和心源性死亡）的發(fā)生情況。（3）心功能相關(guān)指標:評估比較2 組患者治療前后左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組近期療效比較 觀察組的近期治療有效率顯著高于對照組（＜0.05）。見表1。

表1 2 組近期療效比較

2.2 2 組治療前后LVEF 和BNP 水平比較 治療前2 組LVEF 和BNP 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療后，2 組LVEF 水平均比同組治療前升高，且觀察組LVEF 水平顯著高于對照組（＜0.05）；2 組BNP水平均比同組治療前降低，且觀察組BNP 水平顯著低于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組遠期心臟事件發(fā)生情況比較 隨訪6 個月，觀察組患者心臟事件發(fā)生率顯著低于對照組（＜0.05）。結(jié)果見表3。

3 討論

目前，隨著生活方式的改變以及生活壓力的增加，冠心病已成為危害人類健康的頭號因素[9]。其中，非ST 段抬高型心肌梗死屬于危重型冠心病的一種，指超過20 min 的持續(xù)性缺血胸痛，血清心肌壞死標記物出現(xiàn)特征性改變，但心電圖檢查ST 段表現(xiàn)正常的一種急性心肌梗死[6，10]。主要由于脫落血栓栓塞冠狀動脈，或其他因素導(dǎo)致冠脈狹窄/閉塞導(dǎo)致[11]。目前，臨床中主要采取抗血小板聚集藥物保守治療和介入治療[12]。老年人群中冠心病發(fā)病率較高，因老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，治療較復(fù)雜，導(dǎo)致老年患者預(yù)后級差。雖然保守治療可降低患者血栓負荷，減少冠狀動脈不良事件的發(fā)生率，操作簡單，但單獨保守治療患者的死亡率仍較高。

表2 2 組治療前后LVEF 和BNP 水平比較（±s）

表2 2 組治療前后LVEF 和BNP 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組治療后比較，▲＜0.05

組別 LVEF（%）治療前 治療后BNP（ng/L）治療前 治療后觀察組（ =86）對照組（ =86）49.6±6.2 50.1±6.7 60.5±8.4△▲55.3±7.1△3667.8±452.6 3597.1±469.2 1165.7±184.3△▲1904.4±245.5△

表3.2 組患者遠期心臟事件發(fā)生情況比較

經(jīng)皮脈介入治療是通過經(jīng)皮穿刺術(shù)將導(dǎo)管、球囊及支架等相關(guān)器械送至病變部位中，達到疏通狹窄或阻塞血管的治療手段，該方式可穩(wěn)定、完全和迅速開通梗死相關(guān)血管，有效改善心肌再灌注和左心功能[13-14]。與保守治療相比，經(jīng)皮冠脈介入治療能及時了解冠脈情況，合理制定治療方案，最大限度恢復(fù)梗死相關(guān)動脈的血流灌注，提高患者的近期和遠期療效，安全性較高[15]。在本研究中觀察組患者立即采取經(jīng)皮脈介入治療，對照組患者先采取保守藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的近期治療有效率顯著高于對照組；治療后LVEF 和BNP 水平均優(yōu)于對照組；隨訪6 個月后，觀察組患者心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對照組。

綜上所述，給予老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者早期經(jīng)皮冠脈介入治療可迅速恢復(fù)患者的心肌灌注，有效改善患者心功能相關(guān)指標，遠期療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本臨床入選病例較少，后期還需通過多中心研究和擴大樣本量進行深入研究。