劉穎，王娟，劉祥祥，龐小芬

1.安徽省淮北礦工總醫(yī)院麻醉科，安徽淮北235000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院老年科，上海200020

下肢骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，在老年人中具有較高的發(fā)病率，其中手術(shù)是治療下肢骨折主要治療方式。但大多數(shù)老年患者伴有高血壓、冠心病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致心肺功能和血管調(diào)節(jié)能力下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力差[1]。微創(chuàng)腰麻是一種新型的麻醉方法，采用了筆尖式腰麻針直接穿刺，避免對(duì)組織韌帶的損傷，達(dá)到操作簡(jiǎn)單及省時(shí)的目的，具有鎮(zhèn)痛效果確切和起效快等優(yōu)點(diǎn)。鹽酸羅哌卡因是新型長(zhǎng)效性局部麻藥，具有可靠和安全等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)腰麻中。大劑量高濃度鹽酸羅哌卡因麻醉效果好，被廣泛應(yīng)用于臨床上[2]。但由于此類麻醉藥在治療時(shí)應(yīng)用的用量較大且濃度較高，容易增加患者并發(fā)癥發(fā)生，且對(duì)患者預(yù)后造成一定影響，對(duì)老年患者的影響尤為明顯，但臨床上0.4%濃度鹽酸羅哌卡因鮮有報(bào)道。本研究觀察鹽酸羅哌卡因腦脊液稀釋不同濃度對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者行麻醉的有效性和安全性，旨在選取麻醉時(shí)的最佳濃度及劑量，為鹽酸羅哌卡因的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2019年12月于安徽省淮北礦工總醫(yī)院住院的微創(chuàng)腰麻下行下肢骨折的老年患者80 例，依據(jù)鹽酸羅哌卡因的使用濃度分為觀察組和對(duì)照組，每組患者40 例。觀察組男性22 例，女性18 例，年齡為65～82 歲，平均年齡為（77.6±7.1）歲，平均體重為（50.55±3.27）kg。對(duì)照組男性21 例，女性19 例，年齡為62～81 歲，平均年齡為（78.2±6.5）歲，平均體重為（50.62±3.15）kg。2 組患者的性別、年齡和體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05）。經(jīng)過(guò)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者均知情同意后進(jìn)行本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）均為下肢骨折患者，適應(yīng)微創(chuàng)腰麻；（3）簽署知情同意書(shū)。符合上述所有選項(xiàng)的患者納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在交流障礙；（2）嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全；（3）伴有其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）對(duì)涉及藥物過(guò)敏者。具備任意1 選項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 所有患者進(jìn)手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）及心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)吸氧后開(kāi)通靜脈通道。給予阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257 天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司）0.5 mg 和苯巴比妥鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020500 上海新亞藥業(yè)有限公司）0.1 g，心率低于60 次/min，備用異丙腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020020 西南藥業(yè)股份有限公司）。囑咐患者于側(cè)臥位，充分暴露出脊柱，以L3～L4 處為腰椎穿刺點(diǎn)。對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，使用腰穿針進(jìn)行穿刺，待針穿破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜下隙后，退出針芯，有腦脊液流出則代表腰穿成功。穿刺成功后觀察組注入0.4%鹽酸羅哌卡因2 mL（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司10 mg 羅哌卡因+腦脊液1mL）緩慢推注，對(duì)照組注入0.75%鹽酸羅哌卡因1 mL（ 國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463 河北一品制藥股份有限公司10 mg 羅哌卡因+腦脊液1 mL）緩慢推注。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：2 組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后30 min 及術(shù)后的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓血壓（MAP）。（2）麻醉效果：由于老年患者描述不清本研究采用面部表情進(jìn)行評(píng)價(jià)，1 級(jí)示為患者處于安靜狀態(tài)時(shí)術(shù)區(qū)無(wú)疼痛感；2 級(jí)示為患者皺眉，術(shù)區(qū)有疼痛感；3 級(jí)示為術(shù)區(qū)疼痛且無(wú)法忍受。運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間：最后給藥到Bromage 評(píng)分恢復(fù)正常的時(shí)間段。感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間：手術(shù)后患者切口出現(xiàn)疼痛的時(shí)間。感覺(jué)阻滯起效時(shí)間：給藥后到患者出現(xiàn)麻木發(fā)熱的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間：給藥后到Bromage1 級(jí)的時(shí)間。感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間：用藥結(jié)束到藥物作用完全消失時(shí)間。Bromage 評(píng)分法[3]：0 級(jí)示為：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1 級(jí)視為不能抬腿；2 級(jí)視為膝部不能彎曲；3 級(jí)視為踝關(guān)節(jié)不能彎曲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者麻醉不同時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 比較 麻醉后2組患者M(jìn)AP 和HR 較麻醉前均明顯降低（＜0.05），且觀察組麻醉后5 min 和30 min 時(shí)MAP 和HR 均顯著高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較 2 組患者BromageⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），觀察組患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯中起效時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（＜0.05），觀察組患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯中持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2 組患者術(shù)后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 2 組患者麻醉不同時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 比較（±s）

表1 2 組患者麻醉不同時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 比較（±s）

注：與同組麻醉前比較，△＜0.05；與對(duì)照組麻醉后相同時(shí)間點(diǎn)比較，▲＜0.05

組別 MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術(shù)后HR（mmHg）麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術(shù)后觀察組（ =40）對(duì)照組（ =40）106.25±11.87 106.72±12.36 96.68±7.39△▲84.69±8.76△98.25±5.87△▲92.72±6.43△103.28±8.59 100.69±6.51 76.25±8.72 74.72±8.36 73.28±6.47△▲62.69±5.68△74.19±7.83△▲68.20±4.36△75.58±7.85 73.69±6.43

2.4 2 組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者未出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓等并發(fā)癥，且觀察組患者麻醉不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著人口老齡化的增加，老年下肢骨折患者日益增多，臨床上對(duì)于老年患者下肢骨折手術(shù)時(shí)麻醉方法較多，常見(jiàn)的有全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉及微創(chuàng)腰麻。全身麻醉對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，且對(duì)合并多種疾病的老年患者容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙功能，術(shù)后恢復(fù)慢會(huì)對(duì)患者經(jīng)濟(jì)能力造成一定負(fù)擔(dān)。神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響小，但需要超聲輔助[4]。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、擴(kuò)散快且鎮(zhèn)痛效果顯著等特點(diǎn)，但存在硬膜外導(dǎo)管移位，影響腦脊液回流，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)腰麻是一種新型的麻醉方式，避免了對(duì)周圍韌帶的損傷，減少了穿刺點(diǎn)的疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。鹽酸羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻醉藥物，是臨床上腰-硬聯(lián)合麻醉常用藥物之一。該藥對(duì)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，且實(shí)現(xiàn)感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離。有研究報(bào)道，本藥濃度較大時(shí)，對(duì)患者骨髓血流產(chǎn)生不同程度可逆影響[5]。當(dāng)鹽酸羅哌卡因濃度為0.4%時(shí)，對(duì)患者骨髓血流無(wú)影響，在達(dá)到麻醉效果的同時(shí)降低并發(fā)癥，利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，麻醉后2 組患者M(jìn)AP 和HR較麻醉前降低，且觀察組麻醉后5 min、麻醉后30 min時(shí)MAP 和HR 顯著高于對(duì)照組，表明高濃度鹽酸羅哌卡因麻醉后，患者血流動(dòng)力波動(dòng)范圍較大，而0.4%濃度鹽酸羅哌卡因在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，可有效避免因藥物導(dǎo)致的波動(dòng)，利于手術(shù)順利完成。

老年患者因全身組織器官處于衰退期，腦脊液循環(huán)稍差，局麻藥在下腔組織吸收慢，造成麻醉平面增寬，且老年患者心血管調(diào)節(jié)能力下降，易發(fā)生低血壓。羅哌卡因是布比卡因哌啶環(huán)代替的產(chǎn)物，對(duì)心臟及神經(jīng)毒性作用較小。且鹽酸羅哌卡因的脂溶性小，對(duì)神經(jīng)纖維阻滯效果慢，有利于循環(huán)系統(tǒng)的代償。鹽酸羅哌卡因還能有效減少神經(jīng)纖維膜對(duì)Na+的通透性，提高應(yīng)激閥值，產(chǎn)生感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯中起效時(shí)間均高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯中持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組，表明低濃度鹽酸羅哌卡因適用于老年患者麻醉，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，究其原因可能是老年患者代謝功能下降，較低濃度麻醉藥即能達(dá)到較好的麻醉效果，同時(shí)本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)0.4%濃度鹽酸羅哌卡因在達(dá)到有效麻醉效果的同時(shí)降低麻醉時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率。0.75%鹽酸啰哌卡因能縮短麻醉起效時(shí)間，提高神經(jīng)阻滯率，但老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率高，恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，而0.4%的鹽酸啰哌卡因起效時(shí)間雖短于0.75%的鹽酸啰哌卡因，但持續(xù)時(shí)間短，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

表2 2 組患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較

表3 2 組患者術(shù)后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較（±s，h）

表3 2 組患者術(shù)后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較（±s，h）

注：與對(duì)照組比較，△＜0.05

組別 感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間觀察組（ =40）對(duì)照組（ =40）3.53±1.04△4.67±1.16 3.25±1.10△5.32±1.25

表4 2 組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，實(shí)施下肢骨折的老年患者使用0.4%鹽酸羅哌卡因進(jìn)行麻醉具有可靠及安全性，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可降低老年患者麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

本研究系統(tǒng)觀察了0.4%與0.75%鹽酸羅哌卡因?qū)夏昊颊呗樽砗蟮呐R床效果，初步闡述0.4%鹽酸羅哌卡因?qū)夏晗轮钦刍颊呗樽砗笱鲃?dòng)力學(xué)的影響及不良反應(yīng)的發(fā)生率，為臨床應(yīng)用提供參考。但本研究樣本量較少，0.4%鹽酸羅哌卡因?qū)τ诶夏昊颊咝g(shù)后的影響還需后續(xù)擴(kuò)大樣本深入研究。