熊斌，陸建平，范永前

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院手術(shù)室，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海200040

老年人髖部骨折因其超高的并發(fā)癥死亡率，應(yīng)盡可能采取手術(shù)治療[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于長(zhǎng)期臥床易合并肺部感染，死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。閉合復(fù)位后以股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）進(jìn)行內(nèi)固定已成為轉(zhuǎn)子間骨折主流的治療手段，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等特點(diǎn)[4]，但手術(shù)過程中需多次X射線透視方能保證內(nèi)固定位置滿意。在向股骨頸打入螺旋刀片的過程中，手術(shù)醫(yī)師既要考慮導(dǎo)針的角度又要兼顧導(dǎo)針的深度，需頻繁透視。本研究術(shù)前通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）測(cè)量患者健側(cè)股骨頸長(zhǎng)度，術(shù)中以骨蠟標(biāo)記螺旋刀片導(dǎo)針的合適位置，提示植入導(dǎo)針時(shí)的深度，以達(dá)到減少透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—6月，因股骨轉(zhuǎn)子間骨折在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科采取PFNA內(nèi)固定治療的老年患者40 例，年齡76～95 歲，平均（84.9±6.2）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（=20）與對(duì)照組（=20）。2 組患者的年齡、性別、骨折分型和術(shù)前血紅蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞75 歲；（2）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未行骨盆正位X 線，無法測(cè)量健側(cè)股骨頸長(zhǎng)度者；（2）患肢有其他內(nèi)固定物，影響手術(shù)正常操作者；（3）轉(zhuǎn)子間骨折累及轉(zhuǎn)子下，需加用其他內(nèi)固定者；（4）閉合復(fù)位困難，需切開復(fù)位者；（5）嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病，近期有心肌梗死病史，肝、肺、腎功能不全者；（6）老年癡呆；（7）合并顱腦損傷、神志不清、昏迷者；（8）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.3 術(shù)前測(cè)量 通過測(cè)量PACS 系統(tǒng)中已完成手術(shù)的患者術(shù)后影像，對(duì)比螺旋刀片真實(shí)長(zhǎng)度，估算PACS 系統(tǒng)圖像的放大率。選取15 例內(nèi)固定使用85 mm 螺旋刀片的術(shù)后患者，在PACS 系統(tǒng)中測(cè)量術(shù)后X 線螺旋刀片的影像學(xué)長(zhǎng)度為92.0～94.7 mm，得到圖像放大比例為1.1 左右。

術(shù)前測(cè)量PACS 系統(tǒng)中患者健側(cè)股骨頸長(zhǎng)度，沿健側(cè)股骨頸長(zhǎng)軸，通過骨盆正位X 線從股骨頸中下1/3 處測(cè)量，近端到達(dá)軟骨下骨約2 mm，遠(yuǎn)端到達(dá)股骨干外側(cè)皮質(zhì)外緣，所得數(shù)值除以1.1 約為股骨頸的真實(shí)長(zhǎng)度，以此作為術(shù)中植入導(dǎo)針時(shí)的長(zhǎng)度。

1.4 手術(shù)操作 患者通過骨科牽引床牽引復(fù)位后行手術(shù)?；颊哐雠P位固定于骨科下肢牽引床上，健側(cè)下肢屈髖外展固定以方便C 型臂X 線術(shù)中透視。患側(cè)下肢內(nèi)旋牽引復(fù)位骨折，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，鎖定牽引床的關(guān)節(jié)以維持復(fù)位。在患側(cè)髖部手術(shù)區(qū)通過記號(hào)筆定位體表的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)端近側(cè)約3 cm處向身體近端做3～4 cm縱向切口，切開闊筋膜。手指探及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，X 線透視定位下從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨髓腔內(nèi)植入導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置和方向滿意后，順導(dǎo)針開口并插入PFNA 主釘至合適深度。根據(jù)導(dǎo)向手柄的引導(dǎo)另做切口，安裝螺旋刀片導(dǎo)向套筒。經(jīng)透視確認(rèn)位置后去除內(nèi)芯，沿套筒打入螺旋刀片的導(dǎo)針。再次透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)量深度并依次開口，打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片并鎖定。最后植入遠(yuǎn)端交鎖螺釘以及尾釘。所有患者由同一組手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士配合完成。對(duì)照組由手術(shù)醫(yī)師掌握導(dǎo)針植入的深度和位置，通過X 線透視調(diào)整和確認(rèn)。觀察組則根據(jù)術(shù)前測(cè)量的股骨頸長(zhǎng)度，由洗手護(hù)士預(yù)先用骨蠟在導(dǎo)針的相應(yīng)位置做出標(biāo)記，提示手術(shù)醫(yī)師導(dǎo)針植入的深度。

1.5 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后每天測(cè)量體溫2 次、翻身拍背3 次。術(shù)后48 h 使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2 周內(nèi)皮下注射低分子肝素抗凝，預(yù)防深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成。術(shù)后住院時(shí)間不滿2 周者，利伐沙班口服至術(shù)后2 周。手術(shù)切口愈合之前，隔天換藥觀察手術(shù)切口滲出情況、患肢皮膚顏色、皮溫及腫脹程度?；颊叱鲈呵坝^察體溫和肺部呼吸音，若出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑肺部感染，則予肺部CT 檢查確認(rèn)。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)和術(shù)中出血量。術(shù)前和術(shù)后第3 天檢測(cè)血常規(guī)，計(jì)算血紅蛋白差值；術(shù)后1 周復(fù)查雙下肢血管B 超，評(píng)估是否發(fā)生DVT?；颊呤中g(shù)后3 d 若出現(xiàn)明顯的傷口紅腫、壓痛和滲出，判定為切口感染；肺部CT 檢測(cè)患者有無肺部感染。

表1 2 組一般資料比較

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組術(shù)后隨訪比較 術(shù)后第3 天，2 組血紅蛋白均較術(shù)前下降，2 組血紅蛋白差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后1 周，觀察組出現(xiàn)3 例小腿肌間靜脈血栓，對(duì)照組出現(xiàn)2 例小腿肌間靜脈血栓，5 例患者口服利伐沙班聯(lián)合氣壓輔助治療后均恢復(fù)，2 組DVT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。2 組均未出現(xiàn)切口感染和肺部感染。見表3。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的最常見形式之一，由于多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著內(nèi)固定設(shè)計(jì)的改進(jìn)和微創(chuàng)手術(shù)的普及，越來越多的老年患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于高齡患者的圍手術(shù)期安全具有重要意義。本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前通過PACS 對(duì)患者健側(cè)股骨頸長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果對(duì)螺旋刀片的導(dǎo)針進(jìn)行標(biāo)記可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)和術(shù)中出血量。

骨科醫(yī)師和?？谱o(hù)士在手術(shù)中會(huì)受到不同程度地X 線輻射，盡可能減少術(shù)中透視次數(shù)對(duì)于保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的健康有著積極的作用。有報(bào)道顯示PFNA內(nèi)固定術(shù)中，導(dǎo)針會(huì)透出骨髓腔造成血管損傷[5]。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，醫(yī)師在打入無標(biāo)記的螺旋刀片導(dǎo)針時(shí)需頻繁透視，否則會(huì)有導(dǎo)針穿出股骨頭甚至進(jìn)入盆腔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過術(shù)前測(cè)量的股骨頸長(zhǎng)度，在導(dǎo)針上預(yù)先標(biāo)記，不僅降低了導(dǎo)針穿入髖臼的風(fēng)險(xiǎn)，還減少了手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。對(duì)于患者和手術(shù)操作者，都減少了X 線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，髖部骨折術(shù)后有較高的DVT 風(fēng)險(xiǎn)已成為共識(shí)[6]。術(shù)后通常使用低分子肝素[10]和利伐沙班等藥物進(jìn)行抗凝治療。而圍手術(shù)期隱性失血[11]對(duì)于患者的康復(fù)也是一大風(fēng)險(xiǎn)[7]，貧血可能加重患者的心肺負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)納差、水腫、譫妄等各種問題[8]。對(duì)于高齡患者，術(shù)后肺部感染也是一個(gè)不容忽視的并發(fā)癥[9]。因此，本研究在術(shù)后隨訪過程中，觀察患者血紅蛋白的下降程度、傷口感染、肺部感染及下肢DVT 情況。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，新的手術(shù)方法并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

不過，術(shù)前測(cè)量會(huì)受到諸多因素的限制。健側(cè)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常；攝片時(shí)因疼痛導(dǎo)致骨盆傾斜或健側(cè)下肢過度外旋等因素，都會(huì)影響測(cè)量數(shù)據(jù)。此外，患側(cè)的髖關(guān)節(jié)若在術(shù)中出現(xiàn)比較明顯的短縮、移位，也會(huì)造成術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)與實(shí)際情況不符。因此，通過PACS 系統(tǒng)術(shù)前測(cè)量的導(dǎo)針長(zhǎng)度在手術(shù)中僅供參考。

表2 2 組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較

表3 2 組術(shù)后隨訪比較