曹奇勇 吳宏華 孫旭 趙春鵬 吳新寶

隨著社會人口老齡化的不斷加劇，老年骨盆骨折發(fā)病率逐年增加[1-3]。老年骨盆骨折的致殘率及病死率與髖部骨折相近，約為20%，因此，近年手術(shù)治療在老年骨盆骨折患者的治療中應(yīng)用越來越多[4-6]。老年患者多合并內(nèi)科疾病，且功能康復依從性較差。在老年骨盆骨折手術(shù)治療過程中存在患者手術(shù)耐受性差、骨折固定不可靠以及功能恢復不滿意等潛在挑戰(zhàn)，我國目前對這一領(lǐng)域仍鮮有報道[7]。在此將北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用手術(shù)治療的65歲以上骨盆骨折患者的臨床結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：⑴病例納入標準：骨盆骨折；患者年齡≥65歲。⑵病例排除標準：采取保守治療；患者傷前生活不能自理；病理性骨折。

2.一般臨床資料：回顧分析2015年1月至2019年12月收治的骨盆骨折患者302例(2015至2019年各年分別為44、39、64、69和86例)的臨床資料，其中65歲以上患者22例(2015至2019年各年分別為2、3、3、5和9例)，符合本研究病例納入標準患者19例。其中男8例，女11例；平均年齡72歲(65～89歲)；損傷機制包括高能量損傷10例(交通事故傷7例，墜落傷3例)，低能量損傷9例(均為平地摔倒)。骨盆骨折Tile分型：B型17例(B2型16例，B3型1例)，C型2例(C1、C2型各1例)；脆性骨盆骨折(fragility fracture of pelvis, FFP)分型：Ⅱ型2例(均為Ⅱc型)，Ⅲ型15例( Ⅲa型8例，Ⅲb型1例，Ⅲc型6例)，Ⅳ型2例(Ⅳb、Ⅳc型各1例)[8-9]。 合并血液動力學不穩(wěn)1例，行動脈造影栓塞術(shù)后穩(wěn)定；合并膀胱損傷1例，行急診修補造瘺術(shù)；合并腰骶干神經(jīng)損傷1例；合并其他部位骨折7例(肋骨骨折3例，腰椎、跖骨、尺骨干及脛骨平臺骨折各1例)。合并1種以上內(nèi)科疾病10例(高血壓病7例，糖尿病3例，肺氣腫、白血病、腦梗死及慢性泌尿系感染各1例)；存在既往低能量損傷骨折史3例(腰椎骨折2例，髖部骨折1例)。

二、方法

1.手術(shù)：對所有患者行完善全身檢查后，均于傷后平均5 d(3～15 d)行全身麻醉下手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓2例，予下腔靜脈濾器置入治療。行前后環(huán)均固定12例，單獨后環(huán)固定5例，單獨前環(huán)固定2例；后環(huán)損傷復位固定方式包括10例閉合復位骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)，7例切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)(髂窩或髂腹股溝入路)，2例未處理；前環(huán)損傷復位固定方式包括5例切開復位固定(4例鋼板、1例螺釘內(nèi)固定)，9例閉合復位固定(6例Infix內(nèi)置外固定架、2例外固定架、1例螺釘內(nèi)固定)，5例未處理。有手術(shù)指征的合并骨折2例(尺骨干骨折和脛骨平臺骨折各1例)，予一期同時切開復位內(nèi)固定術(shù)。

2.術(shù)后處理：常規(guī)予皮下注射低分子肝素400 IU/qd抗凝血治療至出院。予靜脈滴注二代頭孢類抗生素2 g/bid預防感染治療1～3 d。2例深靜脈血栓患者置入濾器術(shù)后3 d轉(zhuǎn)入血管外科接受進一步取出濾器治療，其余患者于術(shù)后3～7 d出院。術(shù)后第2天鼓勵患者起坐活動，可予助行器或雙拐保護下輕負重活動，12～16周練習完全負重活動。

3.隨訪：全部患者均獲得隨訪。平均隨訪時間為21個月(4～53個月)。對術(shù)后X線及功能結(jié)果進行記錄與評價。

4.結(jié)果評價：以Tornetta標準對骨折復位結(jié)果進行評價[10]。根據(jù)患者的步態(tài)、疼痛程度及生活自理能力判斷術(shù)后功能結(jié)果。無疼痛或活動后有輕微不適、步態(tài)正?；蜉p微跛行、生活可完全自理為優(yōu)；活動后有輕度疼痛或不適但無需藥物治療，或跛行需要扶拐(助行器)但生活可自理為良；有疼痛或不適需要藥物治療，或生活不能自理為差。

結(jié) 果

未出現(xiàn)院內(nèi)病死、手術(shù)大出血及術(shù)后感染病例。術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷3例。未見腰骶神經(jīng)損傷。骨折復位優(yōu)14例，良3例，可2例。

1例于術(shù)后1年內(nèi)病死，1例術(shù)后3個月發(fā)生腦梗死，1例腰骶干神經(jīng)損傷患者于術(shù)后4個月未恢復。對6例前環(huán)Infix內(nèi)置外固定架固定患者均于術(shù)后5～7個月予取出(圖1)，對2例外固定架患者分別于術(shù)后9周及10周去除。2例發(fā)生鋼板的螺釘后退，其中1例未固定的恥骨支骨折發(fā)生再移位(圖2)。接受外固定架固定術(shù)患者1例發(fā)生恥骨支骨折再移位。

功能結(jié)果為優(yōu)12例；良6例(4例需助行器輔助，2例需手杖輔助)，其中3例為80歲以上患者(分別為81、83、89歲)，1例因髖部骨折手術(shù)史術(shù)前即需助行器保護下活動，1例合并腰骶干神經(jīng)損傷4個月，尚未脫拐完全負重，1例因輕度短肢及疼痛需手杖保護。未見生活不能自理或有疼痛需要藥物治療患者。

討 論

一、老年骨盆骨折的流行病學背景

隨著社會人口老齡化加劇，老年骨盆骨折發(fā)病率逐年增加。芬蘭有數(shù)據(jù)顯示老年骨盆骨折病例年增長率達9%[2]；美國有數(shù)據(jù)顯示老年骨盆骨折病例2010年較2003年增加了24%[1]；德國和蘇格蘭有數(shù)據(jù)顯示約70%的骨盆骨折發(fā)生于65歲以上人群[3,8]，其中2/3以上見于女性[3,5,11]。老年骨盆骨折多為低能量損傷導致的脆性骨折，甚至可是無明顯外傷的衰竭骨折(insufficiency fracture)[12]，多無顯著移位，甚至無移位，X線和CT對骶骨等后環(huán)損傷的漏診率分別超過60%和25%[13]。因此，對存在明顯骨盆及下腰痛的老年患者，除CT檢查外，應(yīng)考慮行核素掃描或MRI進一步檢查的必要性[13-14]，以降低門診和急診對老年骨盆骨折患者的漏診率[15]。

圖1 患者女，65歲，交通事故傷致右側(cè)恥、坐骨支骨折及骶骨經(jīng)骶孔輕度壓縮骨折，存在明顯疼痛 A,B 術(shù)前X線與CT示Tile B型或FFP Ⅱc型骨盆骨折 C 術(shù)中應(yīng)力位X線示存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，恥骨支骨折移位顯著增加 D 行后方經(jīng)皮骶髂螺釘固定和前方經(jīng)皮Infix固定 E 術(shù)后患者即部分負重活動，6個月復查X線示骨折愈合?；颊咴俅稳朐河枞〕龉潭ㄎ?/p>

圖2 患者女，70歲，跌倒側(cè)方著地致傷 A,B 術(shù)前X線與CT示左側(cè)髂骨翼及恥骨支、坐骨支骨折，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，為Tile B型或FFP Ⅲa型骨折 C 行髂窩入路髂骨翼鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中X線示骨折復位優(yōu)，恥骨支未行固定 D 患者術(shù)后即部分負重活動。1個月后復查X線示鋼板螺釘出現(xiàn)松動后退，前方恥骨支骨折發(fā)生再移位 E 患者繼續(xù)部分負重活動，術(shù)后4個月復查時已完全負重，功能優(yōu)，X線示恥骨支骨折未發(fā)生進一步移位，骨折愈合

截至2019年末，我國65歲以上人口數(shù)量已達約1.8億，占人口總數(shù)的12.6%，我國為全球老年人口數(shù)量最多國家[16]。但是，我國尚缺乏老年骨盆骨折數(shù)據(jù)的統(tǒng)計報告。本研究數(shù)據(jù)顯示2019年老年骨盆損傷發(fā)生率為10%(9/86)，較2015至2018年的6%(13/216)有顯著增加，但數(shù)量仍明顯偏小，這是由于臨床醫(yī)生對老年骨盆骨折尚缺乏普遍認識，導致對門診和急診無需手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的老年骨盆骨折患者未能進行全面統(tǒng)計。這一原因也可以解釋本研究組病例多為高能量損傷、骨折存在明顯移位等特征。

二、老年骨盆骨折的治療

如前所述，老年骨盆骨折多為低能量損傷所致，骨折移位多不顯著，既往多采用保守治療，但因患者疼痛臥床導致老年骨盆骨折在并發(fā)癥和社會、經(jīng)濟負擔方面與老年髖部骨折相似[17]。即使是無明顯移位的骶骨骨折和單純恥骨支骨折，患者傷后1年病死率也高達17.5%～24.0%[4,5,18-19]；同時26%～49%的老年骨盆骨折患者失去獨立活動能力，需要輔助工具[4,11,19-20]。因此，對老年骨盆骨折患者的首要治療目標也與老年髖部骨折相似，即患者能夠盡早下床負重活動。要達到這一目標，需要控制骨折端的異?；顒?，維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，從而減輕患者疼痛，防止骨折再移位。因此，對癥狀明顯且無明確手術(shù)禁忌證的老年骨盆骨折患者應(yīng)積極行手術(shù)治療，以降低骨折并發(fā)癥并維持患者的生活自理能力[6]。Eckardt等[21]報道，老年骨盆骨折患者保守治療組傷后1年病死率為19%，27%失去獨立生活能力，而手術(shù)治療組術(shù)后1年病死率為10%，88%的患者保持獨立生活能力，且未見院內(nèi)病死病例。Noser等[22]報道，老年骨盆骨折患者接受內(nèi)固定手術(shù)治療后院內(nèi)病死率為3.3%，中期功能滿意率為85.5%，而對老年骶骨衰竭骨折患者，無論采用骨水泥固定技術(shù)還是內(nèi)固定技術(shù)治療均可顯著緩解疼痛，使患者術(shù)后可早期下床活動，有效率超過95%[23-24]。

本研究臨床結(jié)果與已有文獻報道相似，雖有高達53%(10/19)的患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，但未發(fā)生院內(nèi)病死， 術(shù)后1年內(nèi)病死率為5%(1/19)。雖然這一結(jié)果可能與本研究組病例數(shù)少有關(guān)，但手術(shù)治療的積極作用在于使患者可以早期下床活動，降低了臥床帶來的并發(fā)癥風險。同時，排除1例病死患者，2/3(12/18)患者恢復傷前活動能力，且均可完全生活自理，手術(shù)治療獲得顯著的臨床效果。

老年骨盆骨折患者普遍存在骨量減少或骨質(zhì)疏松，損傷多為脆性骨折。芬蘭研究者認為老年骨盆骨折的93%是由骨質(zhì)疏松導致[12]。Xu等[25]的研究結(jié)果顯示，60歲以上人群中只有不到20%保持正常骨量。骨質(zhì)疏松使固定螺釘?shù)陌殉至κ艿斤@著影響，而老年骨盆骨折患者術(shù)后需早期下床負重活動，使得老年骨盆骨折患者術(shù)后內(nèi)固定物失效率高達20%[21]。采用雙骶髂螺釘、貫穿骶髂(trans-iliac)螺釘、骨水泥加強技術(shù)、腰髂固定和前環(huán)同時固定等方法可降低內(nèi)固定失效率[6,21,26-27]。遺憾之處是本研究組病例均未行骨密度檢查。本研究組存在低能量損傷導致脆性骨折史患者占近16%(3/19)，其中2例患者出現(xiàn)固定鋼板的螺釘明顯后退，可能與骨質(zhì)疏松有一定相關(guān)性。因此，對老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者，若病情允許，可考慮行骨盆前后環(huán)全面固定，并可采用鎖定鋼板。Rommenns和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]對老年骨盆骨折患者的治療意見與本研究結(jié)果相似。

三、老年骨盆骨折的分型

目前普遍采用的骨盆骨折分型系統(tǒng)包括2種：以骨盆穩(wěn)定性為依據(jù)的Tile分型方法與以創(chuàng)傷機制為依據(jù)的Young-Burges分型方法[28]。采用Tile分型方法根據(jù)患者損傷后骨盆的穩(wěn)定性作出固定方法的選擇，采用Young-Burges分型方法則根據(jù)患者損傷后骨折端的移位方向及大小確定治療方案，但兩者均主要是針對高能量損傷的青壯年患者，其手術(shù)指征主要取決于骨折是否存在明顯不穩(wěn)定或顯著移位。老年患者的骨盆骨折多為脆性骨折，常為低能量損傷導致，外力通常僅導致強度已明顯下降的骨結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折，而骨折移位多不明顯，其中Tile分型明顯不穩(wěn)定骨折僅占7.0%～14.6%[3，29]。同時老年患者易發(fā)生移位輕微的"U"型或"H"型雙側(cè)骶骨骨折[9，30]，這種無明顯移位的老年骨盆骨折再移位發(fā)生率高達28%，其中35%需手術(shù)治療[26]。因此，上述兩種分型方法不僅不能完全概括老年骨盆骨折的特點，對治療的指導也存在局限。Rommenns和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]對老年骨盆骨折患者的特點進行了分析，結(jié)合骨折部位以及骨折是否存在移位，針對老年骨盆骨折提出了FFP分型,并根據(jù)這一分型方法提出了詳細的內(nèi)固定治療方案建議，包括對骨質(zhì)疏松患者的處理意見，提出只要患者存在后環(huán)損傷，即Ⅱ型以上骨折，則建議行積極手術(shù)治療。目前，F(xiàn)FP分型逐漸被廣泛接受，對臨床工作有一定的指導意義[7，31]，且有較好的一致性。但是，F(xiàn)FP分型方法對明確手術(shù)指征的指導意義仍需多中心臨床研究進一步證實[32-33]。

根據(jù)Tile分型方法，本研究組病例存在前述老年骨盆骨折特點，完全不穩(wěn)定骨折僅占10%(2/19)。但根據(jù)FFP分型方法，本研究組病例近80%(15/19)為Ⅲ型骨折，與Rommens和Hofmann[9]報道的70%為Ⅰ～Ⅱ型骨折不同。導致這一差異的原因除本研究組僅包括住院患者外，更重要的一點是本研究組患者中半數(shù)以上為高能量損傷，而Rommens和Hofmann[9]報道的患者均為低能量損傷。對本研究組病例主要根據(jù)患者癥狀、Tile分型及術(shù)中應(yīng)力像等做出治療方案選擇，未遵循Rommenns和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]對FFPⅢ型以上骨折建議前后環(huán)均行固定的積極治療意見。在本研究組17例FFPⅢ型以上骨折患者中，對7例僅行單獨前環(huán)(2例)或后環(huán)(5例)固定，其中僅1例術(shù)后出現(xiàn)前環(huán)再移位，這一差異可能與本研究組患者年齡(平均72歲)較Rommens和Hofmann[9]研究組(平均79歲)年輕，骨質(zhì)疏松程度相對較輕有關(guān)。因此，F(xiàn)FP分型的治療原則可能更適用于存在嚴重骨質(zhì)疏松的超高齡患者，可以獲得更強的穩(wěn)定性，使患者可以早期下地活動。

對于老年骨盆骨折患者，Rommens和Hofmann[9]與Oberkircher等[27]根據(jù)患者FFP分型的解剖學特點，提出了較為詳細的復位和固定方案：對后環(huán)骶髂脫位及骶骨骨折首選閉合復位經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定，對髂骨翼骨折建議行切開鋼板內(nèi)固定，對少數(shù)雙側(cè)骶骨骨折可選擇腰髂固定，對前環(huán)損傷主張采用經(jīng)皮恥骨螺釘、Infix內(nèi)置外固定架或外固定架固定，這與本文作者的經(jīng)驗一致。本研究組中行后環(huán)切開復位的7例患者均為FFP Ⅲa型髂骨翼骨折(對其中3例取髂腹股溝入路同時行恥骨支骨折Ⅰ期固定)，而閉合復位經(jīng)皮骶髂螺釘固定的10例患者均為骶骨骨折，對前環(huán)也主要采用了經(jīng)皮技術(shù)(Infix內(nèi)置外固定架、外固定架及恥骨釘)進行固定，只有2例進行了前環(huán)切開(1例為恥骨聯(lián)合分離的鋼板固定，1例為恥骨支骨折的小切口復位后經(jīng)皮螺釘固定)。因此，F(xiàn)FP分型對于具體固定技術(shù)的選擇有一定指導意義。

綜上所述，對于不穩(wěn)定老年骨盆骨折，手術(shù)治療可以獲得令人滿意的臨床效果。