夏永寧 蘇子龍 文強強 于鐵成 趙毅

患者男，55歲，農民。因匆忙上階梯不慎摔倒，右上臂下1/3前內側撞到扶手，右肘及上臂嚴重疼痛、腫脹伴部分活動受限13 h來就診?；颊呔驮\時否認頭頸部外傷及傷后意識障礙。患者傷后6 h內右上臂未出現(xiàn)明顯疼痛及腫脹，并能進行農務勞動，期間伴有間斷輕微疼痛。約7 h后因右上臂逐漸腫脹和疼痛加重就診于當?shù)蒯t(yī)院，建議轉上級醫(yī)院就診；傷后約13 h來到本院急診?；颊邅砭驮\時述右上臂腫脹疼痛難以忍受，右上肢活動受限。體格檢查：體溫37.6 ℃，呼吸18次/分，脈搏90次/分，血壓155/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右上肢因疼痛活動受限，伸肘位150 °左右;右上臂前側、內側及外側腫脹，但以前外側最為明顯(圖1)。肘窩上部有一約2 cm×1 cm大小的淤斑;上臂其余表面無開放傷、淤血及張力性水泡，表皮蒼白。右上臂前部觸之如汽車輪胎感，前臂觸診硬度尚可;右肘關節(jié)被動活動疼痛，右側橈動脈搏動弱;右上臂觸之疼痛，前臂感覺麻木不明顯。右手肌力五級，皮溫尚可。急診骨科醫(yī)生經詳細詢問病史、既往史后，行右肱骨包括肩、肘部X線片檢查，并抽血常規(guī)化驗血及凝血常規(guī)。上述檢查結果示右上肢無骨折，患者出凝血時間并未有明顯異常。值得注意的是，患者就診時上臂疼痛，并未累及前臂及手部。但術前再次確診的過程中患者自述自右肘部至手指末端，感覺逐漸喪失。根據查體右腕關節(jié)及右手被動牽拉痛陽性，脈搏完整，右上肢劇烈疼痛、右上臂觸之輪胎感、被動牽拉痛，明確診斷為右上臂筋膜室綜合征。立即于局麻下行切開減壓、負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)負壓引流術。取右上臂下1/3前外側入路，即此時張力最大的位置;分離淺筋膜，打開深筋膜，疼痛并未得到緩解。探查見肱動,見其主要分支并未斷裂;后側間室張力及前側間室內的肱二頭肌張力不高，肱肌劇烈腫脹并且張力最大。縱行切開肱肌肌纖維，長度約4 cm，立即有大量積血涌出。探查發(fā)現(xiàn)肱肌內部無搏動性出血，但存在幾支小血管斷裂，且尚有出血。肱肌健康，收縮能力良好(圖2)。另探查其他肌肉及神經，并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術者術中未用絲線結扎肱肌內出血小血管，而是應用兩塊止血紗布置于出血處，出血慢慢停止。后行VSD負壓引流術放置負壓引流裝置，充分引流肱肌內積血(圖3)。術后患者疼痛立即緩解，感覺及運動功能恢復。第1天引流量達200 ml;第2天約50 ml;之后引流量逐漸減少。術后第40天，患者肩肘關節(jié)已經活動自如，恢復正常的農務勞動(圖4)。

討論上臂只有肱骨，無骨間膜。通過內、外側室間膜，可將上臂分為前后側間室。前側間室含肱二頭肌、肱肌和喙肱??；后側間室含肱三頭肌。其筋膜室由肱骨、肌間膜與筋膜構成。由于其有較大的彈性及擴展余地，很少有筋膜室綜合征的發(fā)生[1]。而急性筋膜室綜合征好發(fā)于前臂和小腿。這兩個部位由于肌肉間室密集，存在骨間膜且室間膜堅韌，在間室內組織受到損傷或缺血時容易出現(xiàn)肌肉水腫，封閉的間室內壓力不斷升高，進一步影響軟組織的血流量及供氧量，導致更嚴重的組織損害。在筋膜室綜合征的診療過程中，有相關病史的患者只要存在異常疼痛、間室高張力以及被動牽拉疼痛便足以確認筋膜室綜合征存在，不能等到患肢出現(xiàn)運動麻痹、蒼白或是無脈等晚期體征時才作出診斷及治療[2]。上臂筋膜室綜合征比較少見，減壓時可行外側切口、后側切口和前內側切口。外側切口始于三角肌，延長至肱骨外上髁。筋膜覆蓋前方的肱二頭肌和后方的肱三頭肌可順此切口切開筋膜。但本例患者僅僅有發(fā)生沖撞時上臂的前內側遭受撞擊的病史，且輔助檢查示右側上肢并未存在有骨折，而且上臂動脈并未傷及，反而僅僅是肱肌內的小靜脈破裂，導致了肱肌血腫膨大，上臂腫脹，發(fā)生單純肱肌原因的筋膜室綜合征。治療過程中術者僅僅取右上臂下1/3前外側入路、切開極度腫脹的肱肌肌膜便使得到了良好的治療效果，也反向驗證了由單純肱肌原因引發(fā)的右上臂前側間室單筋膜室綜合征的診斷?；颊呤軅蚝币姡媳蹆葌茸矒?，單純傷及上臂內側的肱肌部分，肱肌深層位于前臂內側的下緣，使整個肱肌內部出血，造成肱肌所在筋膜室內壓力升高，導致了罕見原因的上臂骨筋膜室綜合癥。既往上臂骨筋膜室綜合征在文獻報道也是少見的，原因包括注射海洛因注射中毒、一氧化碳中毒、肱骨外科頸骨折、肱骨骨遠1/3骨折、足球比賽過程中的三頭肌挫傷、三頭肌撕脫傷、止血帶應用、上臂受壓[3]。另外，患者在受傷早期并未出現(xiàn)血管神經癥狀，在受傷后還進行約6 h的農務勞動，說明患者最初并未直接傷及上臂內側的血管神經束，而是在上臂筋膜室壓力升高后，患肢的血管神經癥狀才逐漸出現(xiàn)并加重的。所以這是由罕見受傷原因及筋膜室壓力升高，即單由肱肌內小血管破裂導致的上臂前側間室的單筋膜室壓力升高，共同導致的上臂筋膜室綜合征。

有報道證明曾經有患者因為受傷原因不典型導致的上臂筋膜室綜合征[4]，臨床醫(yī)生經驗不豐富及未加以重視而引發(fā)的漏診，繼而導致了錯誤的治療措施，導致患者死于嚴重的急性腎功能衰竭的病例報道。筋膜室綜合征如不及時治療將產生永久性的神經損害、肌肉壞死、生長停滯、Volkmann肌攣縮甚至干性壞疽等后果[5-7]。因為不典型的受傷機制及罕見的發(fā)病率，臨床一線醫(yī)生應該充分認識到急性筋膜室綜合征可以在除了前臂和小腿以外也可能發(fā)生在上臂的這一癥狀，避免因為漏診、誤診產生的嚴重后果。本例患者的發(fā)病機制表明，即便對于上臂，筋膜室有較大的彈性及擴展余地，單個肌肉的筋膜室內壓力增高也足以導致筋膜室綜合征的發(fā)生。一般來說，如果患肢腫脹很輕，則不用縫合筋膜而直接一期關閉皮膚切口，或采取減張縫合技術。如果切口不能一期縫合，則需要無菌輔料覆蓋，或選擇真空負壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面。本例術者在明確診斷后立即給予切開減壓，并給予VSD負壓引流裝置進行充分的引流，使得患者得到滿意的治療、康復效果，避免了嚴重的不可逆性后果，給以后一線治療類似的疾病提供了經驗。

圖1 術前見右上臂前側、內側及外側腫脹，但以前外側最為明顯 圖2 術中肱肌肌纖維縱切開后立大量積血涌出，探查肱肌內部無博動性出血，存在幾支小血管斷裂 圖3 術后行VSD負壓引流 圖4 術后40 d復查時患肢活動及功能良好，與健側一致 A 患肢下垂位 B 患肢屈曲位 C 患肢前伸直位