鄧永梅，李子孝，苗亞杰，趙性泉

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經病學中心

最新全球疾病負擔數(shù)據(jù)顯示，我國卒中的發(fā)病率居于全球首位[1-4]。蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性卒中最嚴重的一種類型，30 d死亡率為18%～40%[5-7]。Hilker[8]于2003年提出了卒中相關性肺炎的概念，國內外對卒中相關性肺炎的研究大多分析缺血性卒中和自發(fā)性腦出血患者的流行病學數(shù)據(jù)，對SAH患者的肺炎報道相對較少[9]。本研究旨在描述目前臨床SAH相關性肺炎的危險因素以及肺炎對SAH患者住院結局的影響，為SAH疾病管理實踐提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年5月-2018年11月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院收治的SAH患者。納入標準：①年齡≥18歲；②符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管學術會議通過的SAH診斷標準，并經頭顱MRI或CT證實。排除標準：①繼發(fā)性蛛網膜下腔出血，如創(chuàng)傷、腦實質出血破入或腦室出血等；②入院時合并肺部感染、急性肺損傷等肺部并發(fā)癥；③發(fā)病前有影響吞咽功能的疾病史，包括卒中、帕金森、多發(fā)性硬化癥、運動神經元病和癡呆等。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者基線資料，包括性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、飲酒）、吞咽障礙、入院時CT Fisher分級和Barthel指數(shù)等；住院結局指標，包括院內死亡、住院天數(shù)、住院總費用、自付金額、康復費用、西藥費、抗菌藥物費用等。

1.3 診斷標準及分組 患者入院后出現(xiàn)呼吸道感染的臨床表現(xiàn)和實驗室指標異常（如發(fā)熱、咳嗽、聽診呼吸音粗或啰音、新的膿性痰或痰培養(yǎng)陽性），同時有典型的胸部X線或CT檢查結果支持，臨床診斷為SAH相關性肺炎。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生SAH相關性肺炎分為肺炎組和無肺炎組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以發(fā)生肺炎為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量再結合臨床知識加入性別作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，使用后退法篩選變量，確定SAH患者發(fā)生肺炎的危險因素。將住院天數(shù)、住院費用等住院結局指標等連續(xù)型變量轉化為二分類變量（與均值比較），采用多因素Logistic回歸分析肺炎對住院結局的影響。雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 共納入457例SAH患者，年齡范圍19～86歲，平均年齡54.3±11.2歲，男性219例（47.9%）。肺炎組76例（16.6%），非肺炎組381例（83.4%）。肺炎組年齡高于非肺炎組，高血壓、糖尿病、冠心病等既往病史和吞咽障礙的發(fā)生率均高于非肺炎組，差異均有統(tǒng)計學意義；另外，兩組的Barthel指數(shù)和CT Fisher分級差異也具有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 SAH患者發(fā)生肺炎的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，男性（OR2.31，95%CI1.17～4.58，P=0.016）、吞咽障礙（OR6.06，95%CI1.09～33.70，P=0.039）及Barthel指數(shù)0～20分（OR15.58，95%CI4.17～58.23，P＜0.001）是SAH患者發(fā)生肺炎的獨立危險因素（表2）。

2.3 SAH患者發(fā)生肺炎對住院結局的影響 多因素Logistic回歸分析顯示，SAH患者發(fā)生肺炎與院內死亡、住院天數(shù)、住院總費用、自付金額、康復費均無關；但肺炎組患者西藥費用、抗菌藥物費用高于非肺炎組（均P＜0.001）（表3）。

表1 蛛網膜下腔出血基線資料比較

表2 蛛網膜下腔出血患者發(fā)生肺炎危險因素分析

3 討論

肺炎是SAH患者常見和主要的并發(fā)癥之一，本研究SAH患者肺炎發(fā)生率為16.6%，高于我國報道的缺血性卒中的肺炎發(fā)生率[10]，略低于文獻報道的出血性卒中患者16.9%的發(fā)生率[9]。臨床認為誤吸、吞咽困難、運動能力差等是導致患者發(fā)生肺炎的主要原因，卒中導致的細胞免疫功能低下是肺炎發(fā)生的重要內在機制[11]。

SAH因水腫和出血刺激下丘腦，更易引起T淋巴細胞功能異常和免疫功能下降，使肺炎發(fā)生率增加。對于SAH患者，進行CT Fisher分級，可根據(jù)出血范圍預測腦血管痙攣發(fā)生可能性，級別越高代表出血范圍越廣泛或血腫越明顯，預示腦血管痙攣發(fā)生可能性越高[12]。高分級SAH患者可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征導致免疫抑制，從而引起肺炎[13-14]。本研究顯示，CT Fisher分級Ⅲ級和Ⅳ級的SAH患者比Ⅰ、Ⅱ級患者發(fā)生肺炎的風險高，與以往研究一致[15]。此外，雌激素可減輕SAH后腦皮質的神經炎性反應[16]，也可通過影響炎癥反應標記物激活降低早期炎癥反應因子的轉錄水平[17]，因此女性SAH患者的肺炎發(fā)生率低于男性，與本研究結果一致。既往研究也證實，動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurymal subarachnoid hemorrhage，aSAH）手術治療的男性患者肺炎發(fā)生率顯著高于女性[18]。

吞咽功能障礙也會影響SAH患者肺炎的發(fā)生，目前對于吞咽障礙尚無特效藥物和治愈方法，做好吞咽障礙的早期識別、飲食管理和康復管理是預防吸入性肺炎，維護患者健康，促進康復的主要途徑[19-22]。因此，需構建科學、規(guī)范的SAH患者吞咽功能評價流程以及臨床管理方案，為給予針對性診療、護理、康復、營養(yǎng)管理提供決策依據(jù)，促進卒中護理、醫(yī)療質量提升，改善SAH患者臨床結局。

除此之外，既往研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是aSAH相關性肺炎的影響因素[17]，本研究多因素結果并未顯示高血壓、糖尿病、冠心病等既往史與SAH相關性肺炎發(fā)生獨立相關，仍需進一步的研究證實其與肺炎的關系。Barthel指數(shù)在0～20分提示患者病情較重，生活完全不能自理，反流和誤吸風險增加，SAH相關性肺炎的發(fā)生風險高。

表3 蛛網膜下腔出血患者發(fā)生肺炎對住院結局的影響

本研究結果顯示，肺炎組患者西藥費和抗菌藥物費用遠高于非肺炎組，這與肺炎的治療用藥有關，但肺炎的發(fā)生并未增加患者的住院時長、住院總費用，這可能與近年來SAH相關的疾病管理指南的制定與發(fā)布，SAH診療水平不斷提升有關；也可能與aSAH治療手段有關，aSAH外科手術治療患者肺炎發(fā)生率高于介入治療患者，而外科手術治療患者的住院時長高于介入治療，但本研究設計并未將SAH治療手段納入及分析，有待進一步研究針對SAH治療手段進行亞組分析，證實SAH治療手段與肺炎發(fā)生及住院結局的關系。

本研究的局限性在于：未對SAH治療手段納入分析，尚不能了解介入治療、外科夾閉治療、保守治療對于SAH相關性肺炎的影響[24-25]；僅以CT Fisher分級作為疾病嚴重程度判斷標準，單因素顯示分級不同肺炎發(fā)生情況有統(tǒng)計學差異，但多因素結果并未證實該因素與肺炎發(fā)生獨立相關，尚不能較好地解釋疾病嚴重程度與肺炎發(fā)生的關系；僅分析肺炎對院內死亡發(fā)生的影響，未考慮肺炎對患者出院時殘障情況的影響。探討發(fā)生肺炎的SAH患者臨床特點及相關因素，對SAH患者肺炎的預防和診治有一定臨床意義。目前，我國已有學者基于中國卒中人群數(shù)據(jù)庫，建立急性缺血性卒中相關性肺炎和自發(fā)性腦出血相關性肺炎的風險預測模型，并得到相關驗證[9，23]，但SAH相關性肺炎的風險預測模型尚未建立。希望未來能有多中心、大樣本量、納入更多流行病學資料的SAH相關性肺炎研究，構建基于我國人群特征的SAH相關性肺炎風險預測模型。