劉元?dú)J 張慶露 李翠玲 李博 張榮偉 劉廣存

神經(jīng)鞘瘤為頸椎椎管內(nèi)外最常見(jiàn)的腫瘤，而C2段脊神經(jīng)起源的神經(jīng)鞘瘤由于其與寰樞椎間隙毗鄰而顯得尤為特殊。以往對(duì)于此部位的手術(shù)方法多以全椎板切除或半椎板切除為主，由此導(dǎo)致的顱頸區(qū)不穩(wěn)已有相關(guān)報(bào)道[1]。而采用創(chuàng)傷更小的半-半椎板入路能夠做到完全切除腫瘤，并最大程度地保留寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)，其后部環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性亦可以得到保留，國(guó)內(nèi)外已有應(yīng)用此入路處理椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤、血管母細(xì)胞瘤及動(dòng)靜脈瘺等相關(guān)報(bào)道[2-4]。筆者團(tuán)隊(duì)曾將半-半椎板入路應(yīng)用于胸腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)，獲得了較好的療效[5]。自2014 年6 月至2018年6 月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科采用半-半椎板入路完成12 例C2段這一特殊位置神經(jīng)鞘瘤手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.臨床資料：本組共納入12 例患者，其中男性7例，女性5 例；年齡范圍22～60 歲，年齡（34.8±10.1）歲；病程2～20 個(gè)月，平均8.2 個(gè)月。12 例患者的腫瘤均位于C2節(jié)段，均偏向一側(cè)，最大徑約2.5～4.0 cm，術(shù)后隨訪6～36 個(gè)月，平均24.5 個(gè)月。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸部及上肢不適，具體為頸部疼痛8 例，上肢的末端麻木9 例，上肢疼痛4 例，上肢末端活動(dòng)不靈4例。術(shù)前術(shù)后評(píng)估參照日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變位于C2單節(jié)段平面；（2）病變最大直徑＜4 cm；（3）術(shù)前影像學(xué)考慮診斷為神經(jīng)鞘瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變累及超過(guò)2 個(gè)節(jié)段；（2）病變最大直徑＞4 cm；（3）術(shù)前影像學(xué)考慮診斷脊膜瘤或血管母細(xì)胞瘤等。

2.影像學(xué)檢查：所有病例術(shù)前均行顱頸區(qū)MRI檢查，在增強(qiáng)序列中辨別腫瘤大小、位置、形狀及與周?chē)咝巫祫?dòng)脈關(guān)系。術(shù)后行顱頸區(qū)MRI 明確腫瘤切除情況，術(shù)后CT 三維重建明確術(shù)中半-半椎板入路骨質(zhì)切除情況。

3.手術(shù)過(guò)程及要點(diǎn)：所有患者均行后正中入路半-半椎板手術(shù)。術(shù)中患者俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，盡量暴露頸部使頭部能夠最大程度彎曲，從而使術(shù)中可以獲得最大且有效的操作空間。與麻醉醫(yī)師確認(rèn)后，特別注意避免使用通氣管和主頸血管?chē)?yán)重壓迫喉部。皮膚切口由頸后正中自枕外隆突下2 cm 到C3棘突。根據(jù)病變的左右位置，從枕部、后弓、C2棘突和椎板上單側(cè)切開(kāi)筋膜和椎旁肌，進(jìn)而暴露枕骨、C1及C2一側(cè)骨性結(jié)構(gòu)。一般情況下可以看到腫瘤的硬膜外部分，腫瘤多呈啞鈴型生長(zhǎng)，采用高速磨鉆進(jìn)行半-半椎板切除術(shù)，根據(jù)腫瘤的位置，單側(cè)鉆取寰椎后弓的下半部分和C2椎板的上半部分，可根據(jù)腫瘤的位置及大小決定是否磨除椎板（少部分病例可在對(duì)椎板無(wú)創(chuàng)條件下全切腫瘤），這樣使得寰椎和C2椎板環(huán)狀結(jié)構(gòu)的連續(xù)性得到了保持。對(duì)于啞鈴型腫瘤，首先切除硬脊膜外部分，有效解離切除腫瘤硬膜外部分而不損傷椎動(dòng)脈，打開(kāi)硬膜，逐次切除硬膜內(nèi)部分，需注意的是在切除腫瘤過(guò)程中因占位效應(yīng)的減小可能會(huì)導(dǎo)致周邊椎旁靜脈叢出血嚴(yán)重，此時(shí)可應(yīng)用明膠海綿及止血紗聯(lián)合填塞止血，其后硬腦膜通過(guò)連續(xù)縫合盡可能?chē)?yán)密閉合，必要時(shí)可應(yīng)用生物膠黏合防止術(shù)后腦脊液漏，最后傷口分層縫合，術(shù)后無(wú)需放置引流。手術(shù)后的第2 天，患者可下床活動(dòng)。

圖1 典型病例1 術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料

二、結(jié)果

1.術(shù)后結(jié)果：12 例患者的腫瘤均獲得全切。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤10 例起源于C2神經(jīng)感覺(jué)根，2 例起源于運(yùn)動(dòng)根；7 例偏右側(cè)，5 例偏左側(cè)；8 例為啞鈴型腫瘤，4 例為小型球型腫瘤。病理顯示均為神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后均行MRI 檢查顯示腫瘤切除完全，亦行頸椎CT 三維重建顯示手術(shù)成窗大小，環(huán)狀結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)突完整。術(shù)后隨訪患者JOA 平均評(píng)分由術(shù)前的（12.5±1.6）分增加至術(shù)后末次隨訪（15.6±0.9）分，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.典型病例1：女性，53 歲，因左上肢麻木6 年入院。入院體檢示左上肢淺感覺(jué)略減退，四肢肌力正常，肌張力尚可，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性征陽(yáng)性。術(shù)前MRI可見(jiàn)C2水平右側(cè)椎管內(nèi)類(lèi)啞鈴型占位，最大徑3 cm，強(qiáng)化效應(yīng)明顯（圖1A～B），行半-半椎板入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后MRI 示腫瘤切除完全（圖1C），術(shù)后頸椎CT 三維重建可見(jiàn)半-半椎板骨窗（圖1D）。

3.典型病例2：女性，62 歲，因雙側(cè)肢體麻木法力1 年余入院。入院體檢示左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力接近Ⅴ級(jí)，頸部C1節(jié)段下淺感覺(jué)減退，肌張力尚可，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。術(shù)前MRI 可見(jiàn)C2水平右側(cè)椎管內(nèi)類(lèi)啞鈴型占位，最大徑2.5 cm（圖2A～B），行半-半椎板入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后MRI 示腫瘤切除完全（圖2C），術(shù)后頸椎CT 三維重建可見(jiàn)半-半椎板骨窗（圖2D）。

圖2 典型病例2 術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料

三、討論

1.頸椎的生物力學(xué)及穩(wěn)定性：頸椎的穩(wěn)定性最早由Pal 和Shark 證實(shí)其36%載荷通過(guò)椎體和椎間盤(pán)傳遞，64%通過(guò)小關(guān)節(jié)、椎板構(gòu)成閉合環(huán)狀結(jié)構(gòu)來(lái)加強(qiáng)關(guān)節(jié)突的剛度，破壞后路椎弓-小關(guān)節(jié)復(fù)合體的完整性會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)，使承重軸前移[6]。而有學(xué)者對(duì)頸椎多種手術(shù)方式模擬生物力學(xué)研究也證實(shí)越小的骨質(zhì)切除對(duì)于頸椎的穩(wěn)定性影響越小，特別是保持原有的環(huán)狀結(jié)構(gòu)[7]。以往對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的外科手術(shù)主要聚焦在腫瘤的全切以及對(duì)脊髓功能的保護(hù)上，而術(shù)后脊柱的失穩(wěn)、畸形等并發(fā)癥通常在術(shù)后很多年才出現(xiàn)，因此對(duì)頸椎的穩(wěn)定性等方面關(guān)注不夠。隨著越來(lái)越多手術(shù)的開(kāi)展，因術(shù)后脊柱不穩(wěn)和椎管完整性被破壞造成的脊髓及神經(jīng)根黏連等并發(fā)癥越來(lái)越受到關(guān)注，特別是對(duì)于沿椎間孔生長(zhǎng)到椎管外啞鈴型腫瘤，因過(guò)去受診斷、技術(shù)、生物力學(xué)理念的限制，手術(shù)大部分要切除棘突、韌帶、雙側(cè)的椎板和小關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷極大，導(dǎo)致術(shù)后脊柱后突、側(cè)突等并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為硬脊膜不是切開(kāi)越大越好，過(guò)多的脊髓暴露會(huì)因失去硬脊膜的保護(hù)，增加誤傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增大椎板切開(kāi)的范圍，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性非常不利[8]。

2.半-半椎板入路的優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)高頸椎椎管內(nèi)腫瘤，因其毗鄰延髓等重要結(jié)構(gòu)，通常采用全椎板切除術(shù)，以提供足夠的暴露空間切除腫瘤，但通常會(huì)導(dǎo)致病理和生物力學(xué)異常，破壞脊柱骨結(jié)構(gòu)（包括椎板和棘突的切除）以及小關(guān)節(jié)突，并且犧牲棘間/棘上韌帶復(fù)合體，此外，還需要?jiǎng)冸x雙側(cè)的脊旁肌肉，這可能是導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定和畸形的原因。近年來(lái)半椎板切除術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用，因其一半的椎板和棘突被保留，棘間韌帶保持完整，椎旁肌僅單側(cè)剝離，減少了對(duì)脊柱及軟組織整體結(jié)構(gòu)的損傷。而與半椎板切除術(shù)相比，半-半椎板切除術(shù)是一種更具微創(chuàng)性的手術(shù)方式，既保留了C1和C2后弓的連續(xù)性，寰樞椎環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性也得到了很好的維持。筆者團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在胸腰椎部位利用半-半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤近40 余例，取得較好療效，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用到C1～2節(jié)段神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，亦能發(fā)揮其特殊的優(yōu)勢(shì)[9-12]。

3.C2段脊神經(jīng)鞘瘤的特點(diǎn)：主要發(fā)生于感覺(jué)根，并向脊髓背側(cè)生長(zhǎng)。本組病例中10 例神經(jīng)鞘瘤起源于感覺(jué)根，2 例涉及感覺(jué)根和運(yùn)動(dòng)根。在后一種情況下,有學(xué)者推測(cè)腫瘤可能起源于硬膜外神經(jīng)鞘或接近C2神經(jīng)的感覺(jué)根神經(jīng)節(jié)，后侵犯運(yùn)動(dòng)根，在大多數(shù)情況下，切斷C2神經(jīng)根會(huì)導(dǎo)致少部分或沒(méi)有感覺(jué)缺失，因?yàn)槠渌窠?jīng)根提供了補(bǔ)償，構(gòu)成了神經(jīng)根的吻合。顯然，半-半椎板入路最適合C2段脊神經(jīng)鞘瘤的切除，因?yàn)槠渚植刻厥獾慕馄侍攸c(diǎn)：（1）C1～2椎體的正常解剖間隙雖狹小，但啞鈴型鞘瘤可將其間隙撐大，故半-半椎板入路顯露并不困難，有時(shí)磨除極少量骨質(zhì)甚至不需破壞任何骨質(zhì)即可將腫瘤完全切除；（2）在C1～2椎體外側(cè)沒(méi)有關(guān)節(jié)面，而且C2神經(jīng)根在外側(cè)的硬膜囊也較其他節(jié)段的硬膜囊更大，C1～2椎間隙較寬，特別是在患者頭部最大程度屈曲時(shí)，半-半椎板入路減少了縱向的暴露，但是并未減少橫向的暴露[3,13]。本研究應(yīng)用半-半椎板入路，所有的C2段脊神經(jīng)鞘瘤均被完全切除。隨訪期間無(wú)重大手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)（6～36 個(gè)月）。JOA 評(píng)分從術(shù)前的（12.5±1.6）分增加至術(shù)后末次隨訪（15.6±0.9）分。以上結(jié)果均驗(yàn)證了半-半椎板入路對(duì)切除C2段脊神經(jīng)鞘瘤的的優(yōu)越性及可行性。

4.手術(shù)要點(diǎn)：首先需切除硬膜外部分的腫瘤，原因?yàn)椋海?）可以釋放硬膜內(nèi)壓力，獲得更多處理硬膜內(nèi)成分的空間；（2）有些啞鈴型腫瘤完全局限于硬膜外空間，無(wú)需打開(kāi)硬膜可完全切除。然而切除部分腫瘤減壓后非常容易引起椎旁靜脈叢的洶涌出血，可應(yīng)用明膠海綿及止血紗布填塞有效控制。硬膜內(nèi)腫塊可通過(guò)切除硬膜外部分，以零碎的切除方式側(cè)向取出。而手術(shù)中對(duì)于椎動(dòng)脈的處理，多數(shù)情況下由于神經(jīng)鞘瘤的生長(zhǎng)特性，腫瘤的椎外部分僅移位但不侵及椎動(dòng)脈。在顯微鏡下摘除腫瘤包膜可以有效避免損傷椎動(dòng)脈。只有當(dāng)腫瘤在前外側(cè)方向延伸到椎動(dòng)脈的腹側(cè)或侵蝕到寰椎的后弓時(shí)，才需要對(duì)椎動(dòng)脈進(jìn)行控制[14,15]。術(shù)前MRI 掃描可以明確椎動(dòng)脈與腫瘤之間的關(guān)系，本組12 例患者，盡管術(shù)前MRI 成像顯示有2 例腫瘤與椎動(dòng)脈密切相關(guān)，但所有C2段脊神經(jīng)鞘瘤均通過(guò)半-半椎板切除術(shù)完全切除而沒(méi)有損傷椎動(dòng)脈。

綜上所述，半-半椎板入路作為一種更微創(chuàng)的方法，可以盡可能多的保存骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而保持寰椎弓和C2椎板的完整性；也可為C2段脊神經(jīng)鞘瘤的切除提供足夠的視野，減少不必要的暴露和組織損傷。由于目前的病例及相關(guān)文獻(xiàn)均相對(duì)較少，該技術(shù)的局限性需要進(jìn)一步評(píng)估。