劉永海，商萌萌，楊 山，馮彥斌，高文山

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科,河北 保定 071000; 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河北 保定 071000)

1 臨床資料

患者，女，68歲。因左手環(huán)指疼痛腫脹6個月于2018年4月2日就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊咴V入院6個月前無明顯誘因出現(xiàn)左手環(huán)指腫脹、疼痛，以環(huán)指中節(jié)末節(jié)為著。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：左手環(huán)指骨髓炎，行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后癥狀無明顯緩解。患者為求進(jìn)一步治療至我院，門診以“左手環(huán)指末節(jié)骨質(zhì)破壞待查”收入院。查體：左手環(huán)指末節(jié)腫脹,較對側(cè)環(huán)指明顯增粗，呈灰黃色。觸之皮溫稍高，未見破潰。指甲內(nèi)側(cè)緣可見血痂，指腹部明顯壓痛，環(huán)指屈曲活動受限，余各指查體未見異常。輔助檢查：X線示左手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨膨脹性改變，其內(nèi)見點(diǎn)狀及條狀致密影，其周圍軟組織腫脹。左肺上葉見類圓形結(jié)節(jié)影，其內(nèi)隱約可見點(diǎn)狀高密度影。胸部CT示左肺上葉占位，并伴有毛刺、胸膜凹陷征。見圖1。影像學(xué)意見：(1)左手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨感染；(2)左手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨內(nèi)生軟骨瘤；(3)左肺上葉占位性病變，考慮結(jié)核瘤。診斷：左手環(huán)指末節(jié)骨質(zhì)破壞。因患者左手環(huán)指末節(jié)骨質(zhì)破壞，考慮骨髓炎可能性大，但仍不能除外惡性腫瘤。完善術(shù)前檢查后，于 2018年4月4日局麻下行左手環(huán)指中節(jié)截骨術(shù)。術(shù)后病理回報：(左手殘端)真皮，皮下組織及骨組織可見轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果建議進(jìn)一步檢查肺部；切緣未見癌。見圖2。術(shù)后患指定期換藥，愈合良好，因患者自身原因未行進(jìn)一步治療，于2018年4月13日出院。出院后半個月電話隨訪，家屬表示患者已確診為肺癌，具體治療方案不詳。

A:胸片可見左肺上葉類圓形高密度影；B：胸部CT可見左肺上葉占位，并伴有毛刺、胸膜凹陷征；C：手部X線可見左手環(huán)指末節(jié)骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹圖1 影像學(xué)檢查Fig 1 Imaging examination

A：真皮、皮下組織及骨組織可見轉(zhuǎn)移性腺癌(HE×40)；B:CK7(+)；C：NapsinA(+)；D：TTF-1(+) (SP×40)圖2 病理及免疫組化Fig 2 Pathology and immunohistochemistry

2 討 論

原發(fā)性支氣管肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。有研究統(tǒng)計，我國原發(fā)性肺癌的發(fā)病率及死亡率已居所有惡性腫瘤之首[1]。由于發(fā)病隱匿，早期癥狀體征不典型，待確診時已有約50%患者為晚期(IV期)，并且多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時伴有肺外轉(zhuǎn)移。其中以骨轉(zhuǎn)移最為多見。肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%～40%，好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[2]。但是以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌極為罕見，有文獻(xiàn)統(tǒng)計，自1991年至2007年各類文獻(xiàn)報道的以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的患者僅23例[3]，另有學(xué)者統(tǒng)計，在2001例肺癌轉(zhuǎn)移中，發(fā)生于手指骨的只有5例，占比0.25%[4]。國外資料表明癌癥患者約30%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但只有0.1%～0.3%轉(zhuǎn)移到手部[5]。如果患者以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀就診，確診屬于肺癌骨轉(zhuǎn)移時，病情往往已發(fā)展至晚期，因此預(yù)后不佳，中位生存期為12.6個月[6-7]。

單純手指腫脹，診斷多從感染性及腫瘤性疾病兩方面考慮。肺癌導(dǎo)致的指骨轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn)為手指軟組織腫脹，伴或不伴疼痛，顏色發(fā)深，觸之皮溫大多不高，合并感染時可能升高；影像學(xué)可見溶骨性骨質(zhì)破壞，侵蝕，部分可有骨膜反應(yīng)等[6]。

感染性疾病以膿性指頭炎和骨髓炎最為多見。膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。初起時因感染可導(dǎo)致組織腫脹，形成壓力很高的膿腔。不僅可以引起非常劇烈的疼痛，還能壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，引起指骨缺血、壞死。此外，膿液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎，導(dǎo)致影像學(xué)上指骨骨質(zhì)的變化。指骨骨髓炎多由軟組織感染或外傷后感染侵犯骨與關(guān)節(jié)所致。全身感染中毒癥狀往往較輕，而局部病變手指表現(xiàn)為腫脹、壓痛。 急性骨髓炎早期 X 線表現(xiàn)為骨小梁模糊，磨玻璃樣改變，骨質(zhì)增生不明顯，可見骨膜反應(yīng)，呈層狀或形成骨膜三角，密度較淡。單純在影像學(xué)上不易與轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分，需結(jié)合其他化驗(yàn)檢查來鑒別[8]。

伴骨質(zhì)破壞的手部腫瘤中，良性多見，惡性少見；單發(fā)多見，多發(fā)少見。良性骨腫瘤中以內(nèi)生性軟骨瘤最為多見。手近節(jié)指骨是最好發(fā)部位，約占 40%～50%，其次是掌骨、中節(jié)指骨，各指的發(fā)病率又以中指最多[9]。典型影像學(xué)表現(xiàn)為指骨骨髓腔擴(kuò)大，骨皮質(zhì)變薄，若出現(xiàn)軟骨基質(zhì)鈣化則可見透亮的骨髓腔內(nèi)點(diǎn)樣、砂礫樣高密度影[10]。大多數(shù)內(nèi)生軟骨瘤根據(jù)以上影像學(xué)特征，診斷并不困難。

惡性腫瘤中以黑色素瘤最多見，其次為鱗狀細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌等。但惡性腫瘤在手部腫瘤中比例極低，文獻(xiàn)報道綜合占比約為0.5%～4.5%[11-12]。良性腫瘤雖多見，但大多行手術(shù)即可取得良好效果。惡性腫瘤預(yù)后差，且占比低，臨床醫(yī)生容易因經(jīng)驗(yàn)不足而漏診誤診。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即被誤診為骨髓炎，行清創(chuàng)引流術(shù)。來我院后術(shù)前X線結(jié)果亦誤診為左手環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨內(nèi)生軟骨瘤。因此，臨床中如遇到此類患者，應(yīng)充分考慮到病因的復(fù)雜性，完善的術(shù)前準(zhǔn)備極為重要。懷疑惡性時，更應(yīng)及時做病理檢查，以期早期診斷，為下一步治療提供依據(jù)，從而提前干預(yù)，改善患者預(yù)后。