劉麗霞，劉文飛，佟春艷，張彩云 ，李 冰

(大連大學附屬中山醫(yī)院 1.婦科 2.放射科， 遼寧 大連 116001)

1 臨床資料

患者，59歲，孕2產2,陰道分娩，絕經10年。因“陰道流血1個月”于2018年11月7日就診于大連大學附屬中山醫(yī)院。既往體健，無口服激素類或他莫昔芬藥物病史。婦科檢查：宮頸口見一息肉樣組織，大小約0.5 cm，子宮如孕3個月大小，外形規(guī)則，質地稍軟，無壓痛。1周前曾于外院行彩超檢查示：宮腔內見強回聲光團伴多個大小不等無回聲，范圍約63 mm×52 mm×50 mm。本次入院后查磁共振(MRI)提示：子宮增大，宮腔內可見高信號為主的混雜信號腫塊，內含多發(fā)囊腫和低信號纖維隔膜，T1加權像示部分囊腫呈高信號，提示合并出血，大小約5.5 cm×6.0 cm×6.1 cm，子宮結合帶信號連續(xù)，肌層受壓變薄；左側附件區(qū)可見管狀走形高信號影，膀胱內未見明顯占位灶，直腸壁不厚，盆腔未見腫大淋巴結影(圖1)，血清腫瘤標志物CA125：69.22 U/mL,HE4：68.7 pmol/L,肝膽脾檢查未見明顯異常。行診刮術，病理提示：(1)宮頸管慢性炎；(2)子宮內膜息肉。于2018年11月12日全麻下行腹腔鏡探查術，術中探查肝、膽、脾、腸管、腹膜表面未見異常，子宮增大如孕3個月，表面光滑，雙側輸卵管增粗，臘腸樣改變，雙側卵巢未見異常，盆腔內未見游離液體。取腹腔沖洗液送術中冰凍檢查提示：送檢腹腔沖洗液內見少量淋巴細胞和成團間皮細胞。完整切除子宮，剖開子宮標本，宮腔內見一大小約5 cm×6 cm橢圓形腫物，充滿整個宮腔，蒂部位于右側宮頸管內口處，腫物灰白色，表面光滑，偏實性，質軟。剖開腫物，內見多個囊腔，囊內為咖啡色水樣囊液(圖2)。宮腔內腫物冰凍病理回報：子宮內膜上皮及間葉混合性腫瘤，傾向腺纖維瘤。術后石蠟病理切片回報：送檢組織由子宮內膜腺體及間質組成，局灶上皮呈乳頭凸起(圖3)，結合免疫組化結果(圖4)：Vimentin(+),CK7(+),CD10(+),證實為子宮內膜腺纖維瘤，雙側輸卵管擴張伴化膿性炎。術后患者恢復良好，不需進一步治療，于2018年11月17日出院?，F(xiàn)術后1年，截止2019年11月10日隨診，病情平穩(wěn)。

a：MRI橫切面; b：MRI縱切面。箭頭所示為宮腔內高信號為主的混雜信號腫塊圖1 磁共振成像(MRI)示宮腔內高信號為主的混合信號腫物，腫塊與子宮肌層分界清晰，子宮肌層變薄Fig 1 Magnetic resonance imaging shows heterogeneous signal hyperintensity mixing with iso-, hypointensity. The junctional zone was clear and myometrium was thinned

a：宮腔內見一灰白橢圓形腫物，表面光滑，箭頭所示宮腔內腫物；b：腫物內見多個囊腔，囊內見咖啡水樣液，箭頭所示腫物內見囊腔圖2 腫物及剖開所見Fig 2 Mass and findings

a:HE×40; b:HE×400圖3 石蠟切片：子宮內膜腺體及間質組成，局灶上皮呈乳頭狀凸起Fig 3 Epithelial elements were endometrial glands with benign appearance

a:間質細胞Vimentin表達陽性；b:細胞分化標志物cD10表達陽性；c:細胞角蛋白CK7表達陽性圖4 免疫組化：Vimentin(+),CK7(+),CD10(+)，證實為子宮內膜腺纖維瘤Fig 4 Immunohistochemical showingVimentin(+),CK7(+),CD10(+)

2 討 論

子宮內膜腺纖維瘤屬于苗勒管系統(tǒng)來源的一種良性腫瘤，病理組織學為上皮和間質成分組成的混合性腫瘤，組織學均為良性[1]。在臨床上發(fā)病非常罕見，目前我們查閱到的英文文獻報道僅31例[2]，且多為病理或影像學的個案報道。病理科醫(yī)生Ober在1959年首次報道[3]。該類罕見病的術前影像學、病理學提示各異，臨床考慮各有不同，極易出現(xiàn)誤診誤治情況。

2.1 臨床表現(xiàn)

子宮內膜腺纖維瘤常見于絕經后婦女，目前報道平均發(fā)病年齡為68歲，亦有報道育齡期婦女發(fā)病病例。目前文獻報道最年輕的患者是Seltzer等[4]報道的一名28歲女性。該病臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)律陰道流血或絕經后出血，有些伴有腹痛癥狀，僅有1例患者無臨床不適癥狀[5-7]，婦科檢查子宮大小可正?；蛘呔鶆蛟龃?，質地軟。本文病例的患者59歲，為絕經后女性，與文獻報道相符。表現(xiàn)為絕經后出血， MRI提示腫物內有出血傾向。婦科檢查子宮如孕3個月大小，質地軟, 與文獻報道相符。發(fā)病部位大多位于宮腔內，有報道起源于宮頸內膜，如脫出宮頸口，可見陰道內腫物，本例患者腫物起源于宮頸內口處，凸向宮腔。亦有病例報道可合并附件區(qū)囊腫[8-10]。發(fā)病病因目前尚不明確，有文獻報道，乳腺癌患者口服他莫昔芬與子宮內膜腺纖維瘤有一定相關性[7，11]，因臨床病例罕見，他莫昔芬與該病的相關性仍需進一步證實。

2.2 臨床診斷

雖然術前診斷這種罕見的疾病非常困難，但MRI、CT和超聲相結合，可起到一定的診斷意義[12-13]。子宮內膜腺纖維瘤生長于子宮內膜，上皮組織覆蓋于纖維間質形成小囊樣結構，與子宮肌層分界清楚，因此影像學上表現(xiàn)為大量大小不等、形狀不一的乳頭狀，小囊、水泡狀腫瘤充滿宮腔為特征[14-15]。我們報道的這例病例從彩超及MRI上表現(xiàn)非常典型。有時誤認為子宮內膜息肉、子宮內膜癌或子宮內膜腺肉瘤。關于腫瘤標志物在這類疾病中的診斷價值報道較少，Watanabe等[2]報道的病例腫瘤標志物均正常。本例病例CA125略升高，不能排除炎癥或出血影響，無臨床意義。近年來宮腔鏡檢查也成為一種診斷及治療方法。Watanabe等[2]報道通過宮腔鏡觀察，術中發(fā)現(xiàn)宮腔內一個腫物，表面灰黃色，呈鵝卵石樣，灌注液易使其變形。術前診斷性刮宮對診斷的意義不明確。既往文獻亦報道診斷性刮宮，存在取樣不全，漏診的可能，因此不能對腺纖維瘤作出可靠的診斷[2,5,9]。本例患者術前診刮病理即提示為子宮內膜息肉。因此子宮腺纖維瘤的確定診斷通常是完整切除腫瘤組織或子宮切除術后，通過病理明確診斷。

2.3 病理診斷

病理是診斷子宮內膜腺纖維瘤的金標準。子宮內膜腺纖維瘤病理上主要是與子宮腺肉瘤相鑒別。Zaloudek等[16]對10例子宮腺纖維瘤和25例子宮腺肉瘤的臨床和病理組織學特征進行了研究。區(qū)分腺纖維瘤和腺肉瘤最有效的標準是基質中有絲分裂的數(shù)。在最活躍的區(qū)域，每10個高倍視野下，腺纖維瘤的有絲分裂數(shù)少于4個;腺肉瘤有4個或更多。肌層侵犯、組織學上惡性的間充質成分和間質細胞的顯著非典型性是腺肉瘤的組織學特征。

2.4 治 療

該病屬于良性腫瘤，但對該疾病行保留子宮的診刮術或者宮腔鏡手術局部病變切除，腫瘤均在一定時間內復發(fā)。Karolian等報道1例60歲絕經后女性，行宮腔鏡切除子宮內膜腺纖維瘤，隨訪2個月，彩超即提示腫瘤復發(fā)，行全子宮切除術，術后病理提示仍為子宮內膜腺纖維瘤，未見肌層侵犯或轉移表現(xiàn)[15]。Seltzer等[16]報道一位28歲的患者為了保留其生育功能，行腫物切除術，但2年后復發(fā)，最終行子宮切除術。我們診治的這例病例為絕經后女性，無保留子宮意愿，行全子宮雙附件切除術，術后見宮腔內腫物表面與Watana報道的腫物相似，只是腫物大小較其明顯增大(6 cm×5 cm)。對于該疾病有高復發(fā)率特點，進一步發(fā)展是否可能會轉變成癌肉瘤、 腺肉瘤，癌變率是多少，尚無資料及大樣本數(shù)據(jù)驗證。因此對于年輕需保留生育功能的患者，行保留子宮的單純病灶切除術，術后應嚴密隨訪，完成生育功能后，如腫瘤復發(fā)，建議行全子宮切除；對于無生育要求的患者，無論是生育期還是絕經后女性，本病的治療方案推薦全子宮切除，以明確診斷，排除子宮內膜腺肉瘤或預防腫瘤復發(fā)。其最終目的是采用一個最佳的治療方式使患者最大化獲益。

由于子宮內膜乳頭狀腺纖維瘤病例比較少見， 資料報道亦較少，對該腫瘤確切的發(fā)病原因、診療方案以及預后還有待于進一步觀察、隨訪和研究。我們總結在診治中應注意以下幾個問題。首先是易誤診問題: 該病較為罕見，文獻均為個例報道，術前影像學描述與提示各異，臨床考慮各不相同，容易出現(xiàn)誤診情況。該病雖多為良性病變，但不能忽視，仍存在漏診或惡性轉化的可能。其次，對于行保守性手術的患者，術后應嚴密隨訪，如腫瘤復發(fā)，建議行全子宮切除術；對于無保留子宮意愿的患者，應積極建議行全子宮切除術；對于育齡期女性，目前文獻報道有合并卵巢腺纖維瘤的病例[10]，但考慮為良性疾病，可保留雙側附件，單純切除子宮，術后嚴密隨訪。