楊星昱，劉曉陽(yáng)，趙展良 ，孫曉明 ，李佳威 ，李曦丹

(大連市第三人民醫(yī)院 1.神經(jīng)電生理科，2.普外科，遼寧 大連 116033)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是指與體位改變關(guān)系密切的短暫發(fā)作性眩暈，屬于周?chē)匝灥囊环N常見(jiàn)類(lèi)型，占眩暈患者總數(shù)的17%～22%[1]。對(duì)于BPPV的治療，手法復(fù)位治療是最主要的方式，針對(duì)不同位置的耳石異位，采用恰當(dāng)對(duì)癥的復(fù)位治療方法可以快速有效緩解患者頭暈癥狀，堪稱(chēng)前庭周?chē)匝炛委熤欣锍瘫降倪M(jìn)展[2]。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)部分BPPV患者在進(jìn)行針對(duì)性手法復(fù)位治療成功后出現(xiàn)頭部昏脹感、漂浮感、行走不穩(wěn)等不適，稱(chēng)為殘余頭暈(residual dizziness,RD)[3]。部分患者頭暈伴發(fā)焦慮、恐懼等不良情緒，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。感覺(jué)門(mén)控(sensory gating,SG)是指正常狀態(tài)下，大腦對(duì)感覺(jué)刺激產(chǎn)生的信息進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)的能力[4]?？梢赃^(guò)濾掉無(wú)關(guān)信息，以此來(lái)保護(hù)大腦認(rèn)知功能的負(fù)荷能力，其中P50是最常用的一種中潛伏期電位，是反映大腦對(duì)感覺(jué)刺激的正常抑制功能(稱(chēng)為感覺(jué)門(mén)控) 的一個(gè)直觀的腦電生理學(xué)指標(biāo)[5]。目前多應(yīng)用于情緒障礙患者臨床評(píng)估。本研究旨在探討特發(fā)性BPPV成功復(fù)位后殘余頭暈患者的感覺(jué)門(mén)控P50特點(diǎn)，為臨床治療提供方向。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2018年6月至2019年11月就診于大連市第三人民醫(yī)院眩暈專(zhuān)科門(mén)診的確診為BPPV并成功行手法復(fù)位后患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者既往無(wú)眩暈病史，此次為首次診斷BPPV[6]，經(jīng)對(duì)癥手法復(fù)位后達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至復(fù)位成功時(shí)間≤6 d；(2)年齡23～68歲；(3)男性或女性；(4)自愿接受檢查并入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確病因的BPPV，如外傷、手術(shù)、梅尼埃病等內(nèi)耳前庭病變；(2)伴有腦血管病、感染、酒精中毒等病變；(3)既往明確診斷焦慮癥或存在焦慮發(fā)作病史；(4)心臟PCI術(shù)后，安置心臟起搏器的患者；(5)其它原因不能配合檢查的患者。本研究通過(guò)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均自愿加入并簽署知情同意書(shū)。復(fù)位治療7天后根據(jù)患者有無(wú)殘余頭暈(residual dizziness,RD)分為兩組：RD組26例，男10例，女16例，年齡(46.77±10.27)歲，無(wú)RD組34例，男19例，女15例，年齡(44.30±12.08)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 檢測(cè)設(shè)備

實(shí)驗(yàn)在本底噪聲低于30 dB(A)的隔音屏蔽室進(jìn)行，設(shè)備選用日本光電MEB-9200K肌電圖誘發(fā)電位儀。在正式試驗(yàn)前，對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，保證結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性。

1.3 檢測(cè)方法及指標(biāo)分析

受試者仰臥位，盡量保持身體放松，注視前方，保持清醒狀態(tài)且注意力集中。記錄電極按照國(guó)際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)置于Cz腦區(qū)，參考電極兩側(cè)對(duì)稱(chēng)置于雙側(cè)耳垂，接地電極置于前額部FPz。電極安放前進(jìn)行皮膚清潔，本研究對(duì)所有患者采用95%的酒精進(jìn)行電極放置位置的皮膚脫脂，加用磨砂膏強(qiáng)化，接通電極，使電阻保持在5 kΩ以下，減小電阻對(duì)試驗(yàn)的影響。外置信號(hào)發(fā)生器觸發(fā)產(chǎn)生85 dB刺激聲音強(qiáng)度的成對(duì)短聲刺激S1和S2，通過(guò)外接耳機(jī)刺激受試者，持續(xù)時(shí)間0.10 ms，配對(duì)時(shí)間間隔500 ms，共計(jì)32組成對(duì)刺激，每組成對(duì)刺激間隔10 s。輸入信號(hào)經(jīng)放大器放大，調(diào)整分析窗口為200 ms，記錄引出的波形。檢測(cè)指標(biāo)分析：研究認(rèn)定由S1刺激誘發(fā)產(chǎn)生的P50波稱(chēng)為條件刺激波S1-P50，S2刺激誘發(fā)產(chǎn)生的P50波稱(chēng)為S2-P50。記錄RD組及無(wú)RD組S1-P50及S2-P50的潛伏期、波幅，計(jì)算S2-P50/S1-P50波幅比值，進(jìn)行指標(biāo)比較分析。為保證結(jié)果準(zhǔn)確性，該研究入組所有患者感覺(jué)門(mén)控P50檢查均交由同一名神經(jīng)電生理醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

RD組S1-P50潛伏期(64.46±10.35)ms、波幅(3.47±1.05)μV，S2-P50潛伏期(69.77±11.03)ms、波幅(3.01±0.96)μV；無(wú)RD組S1-P50潛伏期(61.47±9.42)ms、波幅(5.41±1.09)μV，S2-P50潛伏期(64.02±10.89)ms、波幅(2.58±1.69)μV。兩組相比RD組S1-P50潛伏期延長(zhǎng)，波幅減低，S2-P50潛伏期延長(zhǎng)，波幅升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。S2-P50/S1-P50波幅比值RD組高于無(wú)RD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即RD組感覺(jué)門(mén)控抑制存在缺損。RD組S1-P50波幅減低，S2-P50波幅增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 RD組與無(wú)RD組P50結(jié)果比較

1)與無(wú)RD組相比，P<0.05；2)與無(wú)RD組相比，P<0.01

3 討 論

BPPV是常見(jiàn)的一種與頭部位置變化密切相關(guān)的短暫性眩暈，屬于前庭周?chē)匝?，?dāng)頭部產(chǎn)生與重力垂直線(xiàn)夾角有變化的頭動(dòng)即可誘發(fā)出頭暈癥狀。臨床上針對(duì)不同半規(guī)管的BPPV復(fù)位方式不同，只有采用對(duì)應(yīng)方法對(duì)異位耳石進(jìn)行復(fù)位，才能快速緩解患者頭暈癥狀。部分BPPV患者在正確針對(duì)不同耳石異位情況進(jìn)行手法復(fù)位治療后眩暈感消失，Dix-Hallpike或Roll test結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，提示復(fù)位成功之后，仍然自訴存在非旋轉(zhuǎn)性頭暈以及站立不穩(wěn)、懸浮感等不適，此類(lèi)癥狀常呈持續(xù)性，多不伴有劇烈的惡心嘔吐等伴發(fā)癥狀，稱(chēng)之為殘余頭暈癥狀[7]。目前對(duì)于殘余頭暈的發(fā)病機(jī)制研究較多，有報(bào)道考慮RD與前庭功能紊亂有關(guān)[8]?；蛘連PPV的產(chǎn)生與耳石的功能障礙相關(guān)[9]。但也有報(bào)道顯示臨床常見(jiàn)RD的患者以老年人居多，分析原因考慮老年人由于頭暈后產(chǎn)生對(duì)跌倒等危險(xiǎn)的恐懼等焦慮情緒，因此RD可能與其焦慮狀態(tài)相關(guān)[10-11]。

SG最常用的檢測(cè)方法之一是聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位P50，其中P50的波幅比值大小是最常用的可靠指標(biāo)，可以反映感覺(jué)門(mén)控的作用能力的強(qiáng)弱。通常，在不斷重復(fù)的刺激下，大腦反應(yīng)會(huì)減小，當(dāng)刺激出現(xiàn)偏差或產(chǎn)生新刺激的時(shí)候，這種反應(yīng)會(huì)再次增加[12-13]。在對(duì)焦慮癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)額葉和扣帶回功能減低導(dǎo)致注意力下降，表現(xiàn)為感覺(jué)門(mén)控抑制缺損，S2-P50/S1-P50比值較正常增高[13]。王邵昌等[14]對(duì)隨訪(fǎng)患者的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙癥狀顯著患者與緩解的患者P50指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示感覺(jué)門(mén)控缺損可能是焦慮障礙的重要發(fā)病機(jī)制之一。WU等[15]研究認(rèn)為P50抑制缺陷主要是由于S2-P50波幅的增高所引起；KUANG等[16]認(rèn)為P50抑制缺陷主要是由于S1-P50波幅降低所致。國(guó)內(nèi)有研究更支持前者，認(rèn)為S1-P50波幅的降低可能主要反映其前注意感覺(jué)信息加工能力的降低，隨著患者癥狀的好轉(zhuǎn)可能會(huì)逐漸恢復(fù)，而S2-P50波幅的增高表示S1-P50刺激所激活的抑制性傳導(dǎo)通路損害，代表受試者的門(mén)控抑制功能，將伴隨著患者門(mén)控抑制功能的缺陷而持續(xù)存在[17]。

本研究對(duì)臨床BPPV成功復(fù)位后存在殘余頭暈的患者進(jìn)行感覺(jué)門(mén)控P50檢查，評(píng)估此類(lèi)患者是否存在感覺(jué)門(mén)控缺損。結(jié)果顯示，RD組對(duì)比無(wú)RD組，S1-P50與S2-P50潛伏期延長(zhǎng)，S1-P50波幅減低，S2-P50波幅增高；S2-P50/S1-P50比值增高。其中S1-P50與S2-P50波幅及S2-P50/S1-P50比值變化較潛伏期變化更明顯，提示RD組感覺(jué)門(mén)控抑制存在缺損，大腦不能有效門(mén)控感覺(jué)信號(hào)輸入，從而使大腦被感覺(jué)刺激信號(hào)淹沒(méi)或超載，引起焦慮不安癥狀。因此，此類(lèi)復(fù)位后出現(xiàn)殘余頭暈的患者存在感覺(jué)門(mén)控抑制能力缺損，可能與病后出現(xiàn)焦慮等不良情緒有關(guān)，臨床應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行心理評(píng)估，及早對(duì)癥治療。

本研究結(jié)果觀察到BPPV成功復(fù)位后存在殘余頭暈的患者感覺(jué)門(mén)控抑制能力缺損，提示患者可能存在焦慮情緒，臨床醫(yī)師可以在治療頭暈的同時(shí)針對(duì)患者不良情緒進(jìn)行進(jìn)一步檢查，必要時(shí)給予相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，幫助患者緩解頭部昏脹、漂浮感等不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。