金曉偉 王和節(jié) 蔣毅

腹腔鏡全子宮切除術(shù)既要有足夠麻醉深度滿足手術(shù)醫(yī)生的需求，又要有滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛提高患者舒適度。腹腔鏡手術(shù)雖然疼痛刺激較開腹手術(shù)小，但仍有約80%患者要求舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。目前，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛越來越受麻醉醫(yī)師的關(guān)注，在圍術(shù)期快速康復(fù)中起到了重要作用[2]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間通過阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，減少傷害性刺激傳入，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）將局麻藥注入豎脊肌筋膜深面，通過擴散作用對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支產(chǎn)生阻滯作用達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)ESPB和TAP阻滯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年1月在本院行擇期腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者120例，年齡40～60歲，體重指數(shù)（BMI）18～24kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無局麻藥過敏史，未見嚴(yán)重心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無穿刺部位感染和皮膚破損。采用隨機數(shù)字表法分為TAP組、ESPB組和對照組，每組40例。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 3組患者術(shù)前常規(guī)禁食8h、禁飲2h。入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。3組患者均采用全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（批號：20180204，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.02mg/kg、丙泊酚（批號：16NI5242，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2mg/kg、順阿曲庫銨（批號：191112AK，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2mg/kg、舒芬太尼（批號：180569，Eurocept BV）0.4μg/kg，氣管插管后行容量控制通氣模式，設(shè)置潮氣量 6～8ml/kg，通氣頻率 12 次/min，吸呼比為 1∶2，吸入氧濃度70%，氧流量2L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚（Marsh模式）血漿靶控濃度為 3～4μg/ml，瑞芬太尼（批號：90A06231，宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）（Minto模式）血漿靶控濃度為3.5～4.5ng/ml，BIS值維持在40～60，根據(jù)術(shù)中肌松需求間斷靜脈給予順阿曲庫銨0.03mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束，患者恢復(fù)自主呼吸、意識清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室（PACU）前接自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵（批號：16112975，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）。3組患者均給予舒芬太尼PCIA。PCIA配方為：100μg舒芬太尼及16mg恩丹司瓊（批號：9J0131C06，齊魯制藥有限公司）用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml。PCIA參數(shù)設(shè)置：背景劑量2ml/h，PCA劑量為1ml，鎖定時間15min，維持視覺模擬評分（VAS）≤3分；當(dāng)VAS評分＞3分時，給予肌肉注射曲馬多（批號：16062411，佳木斯多多藥業(yè)有限公司）100mg補救鎮(zhèn)痛。

1.3 神經(jīng)阻滯方法 全身麻醉誘導(dǎo)后，常規(guī)消毒鋪巾，TAP組患者取仰臥位，超聲儀（型號：Sonosite M-Trubo），超聲探頭（型號：HFL38）放置于腋中線水平側(cè)腹壁肋緣下及髂脊之間，在超聲直視下可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌肉，位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜即為腹橫筋膜。采用平面內(nèi)進(jìn)針超聲引導(dǎo)下穿刺至腹橫筋膜，確定針頭位置后注入0.375%羅哌卡因（批號：H20140764，AstraZeneca AB Sweden）20ml。ESPB組患者取側(cè)臥位，定位T9橫突水平，超聲探頭與脊椎相平行，直視下可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及脊椎橫突間的高回聲胸膜。超聲引導(dǎo)下在T9棘突旁開3cm處平面內(nèi)進(jìn)針，注入0.375%羅哌卡因3ml試驗劑量驗證位置正確后給予0.375%羅哌卡因20ml。對照組患者不給予任何神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量；出血量、手術(shù)時間、蘇醒時間，術(shù)后24h內(nèi)PCIA 有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量；術(shù)后 2、4、8、12、24、48h靜息及咳嗽時疼痛評分；術(shù)后不良反應(yīng)情況（穿刺部位血腫感染、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等）及鎮(zhèn)痛補救率；比較術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后進(jìn)食、下床活動、首次肛門排氣及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時點靜息及咳嗽時VAS評分比較 TAP組及ESPB組患者術(shù)后2～24h各時點靜息及咳嗽時VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TAP組和ESPB組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h時，3組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2、3。

2.2 圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛藥用量比較 TAP組及ESPB組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量較對照組明顯減少，術(shù)后24h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；TAP組與ESPB組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛補救率比較 3組患者皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TAP組和ESPB組惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后鎮(zhèn)痛補救率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；TAP組和ESPB組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均未見穿刺部位血腫、感染等并發(fā)癥。3組患者均未見呼吸抑制發(fā)生，見表5。

2.4 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 TAP組及ESPB組患者術(shù)后蘇醒、首次肛門排氣、下床及術(shù)后住院時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），TAP組與ESPB組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；3組患者進(jìn)食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小、康復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)中建立氣腹時患者往往會出現(xiàn)血流動力學(xué)的波動，需加大麻醉及鎮(zhèn)痛藥物劑量來加深麻醉，從而導(dǎo)致患者蘇醒時間延長等不良事件風(fēng)險增高[5]。近年來，臨床實踐表明區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對減輕患者圍術(shù)期疼痛效果確切，同時能減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量。伴隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯穿刺過程可視化，能精確定位，減少穿刺造成的神經(jīng)損傷、穿刺部位血腫等不良事件[6]。本研究將超聲引導(dǎo)TAP阻滯和ESPB應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者，通過比較發(fā)現(xiàn)兩種區(qū)域阻滯技術(shù)均能安全有效減輕患者圍術(shù)期疼痛。

表2 3組患者各時點靜息狀態(tài)下VAS評分比較（分）

表3 3組患者各時點咳嗽時VAS評分比較（分）

表4 3組患者圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛藥用量比較

表5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛補救率比較[例（%）]

超聲引導(dǎo)TAP阻滯是阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)支配，產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛，可有效用于下腹部手術(shù)[7-8]。Preethy等[9]發(fā)現(xiàn)TAP阻滯能夠在降低嗎啡使用量的同時為患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果，并且減少嗜睡、惡心、嘔吐等不良事件發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。超聲引導(dǎo)ESPB是一種新興的肌肉筋膜間阻滯方法，是由Forero等[10]在2016年首次提出。操作者將局麻藥注入豎脊肌平面后，局麻藥在肌肉筋膜間向頭側(cè)和尾側(cè)擴散至椎旁間隙，阻滯同側(cè)脊神經(jīng)支配區(qū)域。該阻滯技術(shù)根據(jù)選擇阻滯平面不同可用于胸部或腹部手術(shù)，單次阻滯可維持術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間約8～12h[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)TAP組及ESPB組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量較對照組減少，說明超聲引導(dǎo)TAP阻滯及ESPB聯(lián)合全身麻醉能提供足夠的麻醉鎮(zhèn)痛深度滿足手術(shù)需要，減少全麻藥物用量及藥物劑量相關(guān)不良事件。

阿片類藥物如舒芬太尼常用于術(shù)后PCIA滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，然而過多的阿片類藥物常導(dǎo)致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。Suner等[15]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯可作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要方法減少阿片類藥物的攝入，減輕PCIA相關(guān)不良反應(yīng)。在本研究結(jié)果顯示TAP組及ESPB組術(shù)后2～24h各時點靜息及咳嗽時VAS評分均較對照組低；術(shù)后24h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛補救率均較低，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低；且通過術(shù)后康復(fù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，TAP組與ESPB組患者術(shù)后下床、首次肛門排氣、術(shù)后住院時間縮短；說明超聲引導(dǎo)TAP阻滯與ESPB能有效緩解患者術(shù)后疼痛，同時減少術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，減少PCIA不良反應(yīng)，使患者體會到更舒適的醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

表6 3組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

綜上所述，超聲引導(dǎo)ESPB聯(lián)合全身麻醉與TAP阻滯比較鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，能安全有效地用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)，減少圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應(yīng)，為患者提供更加滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。