朱琴 朱加娟 王麗萍 方春霞 付偉平

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組織出現(xiàn)在卵巢皮質(zhì)中，并周期性出血形成的囊腫型病變，約占盆腔內(nèi)異癥的17%～44%[1]。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是目前治療卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法；但腹腔鏡手術(shù)會直接影響卵巢功能下降，進而影響生育期婦女的生育力。因此，術(shù)后及時評估卵巢功能并選擇正確的助孕方式，對于有生育要求的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者十分重要。近年來，抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）與卵巢儲備功能的關(guān)系逐漸被重視。本研究通過患者手術(shù)前后AMH及性激素變化對卵巢功能進行正確評估，為子宮內(nèi)膜異位癥患者的助孕治療提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2018年8月因不孕就診且擬行宮腹腔鏡手術(shù)的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者 54 例，年齡 25～38（30.33±4.96）歲；經(jīng)手術(shù)治療后，子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期36例，Ⅳ期18例。入組標準：（1）年齡25～38歲且有生育要求的女性；（2）月經(jīng)周期規(guī)則；（3）術(shù)前常規(guī)檢查無其他并發(fā)癥，排除輸卵管積水等炎性疾病；（4）卵巢囊腫直徑＞3cm；（5）術(shù)前卵巢功能正常，術(shù)后病理檢查確診為卵巢內(nèi)膜樣囊腫；（6）男方精液檢查結(jié)果正常（參考世界衛(wèi)生組織第5版精液檢查標準）；（7）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 方法 手術(shù)當月，在患者月經(jīng)第2～4天檢查AMH、促卵泡生成素（FSH）及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）。采取腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中盡可能不進行電凝，使用縫扎止血；同時行宮腔鏡檢查，進行輸卵管通暢度評估。術(shù)后1個月復(fù)查AMH、FSH及AFC。術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)情況決定是否予促性腺激素釋放激素激動劑抗子宮內(nèi)膜異位癥治療，但抗子宮內(nèi)膜異位癥治療不超過半年；隨診至準備妊娠后6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AMH、FSH及AFC比較 54例患者術(shù)后AMH水平、AFC較術(shù)前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)前后FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 54例患者手術(shù)前后AMH、FSH及AFC比較

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者手術(shù)前后AMH水平比較 子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期與Ⅳ期患者術(shù)前、術(shù)后AMH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后AMH水平較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。因失訪或至今未行胚胎移植，分別隨訪到子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者妊娠情況31、15例；其中Ⅲ期患者妊娠16例，包括體外受精-胚胎移植后妊娠4例（共有5例行體外受精-胚胎移植術(shù)），人工授精助孕1例，自然受孕11例；Ⅳ期患者妊娠7例，包括體外受精-胚胎移植3例（共有5例行體外受精-胚胎移植術(shù)），自然受孕4例。兩組患者妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者手術(shù)前后AMH水平及妊娠率比較

3 討論

AMH又稱為苗勒管激素抑制物，是轉(zhuǎn)化生長因子-B超家族的二聚糖蛋白成員，人類AMH基因位于l9號染色體，主要通過其Ⅱ型受體發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[2]。AMH是由竇前卵泡和竇卵泡分泌的[3]，其水平與竇卵泡數(shù)量成正比，與卵巢儲備直接相關(guān)，能更真實地反映原始卵泡儲備情況，可作為評估卵巢功能的良好指標[4]。目前，AMH已廣泛用于臨床對卵巢功能的評估。同樣的，F(xiàn)SH也是預(yù)測卵巢儲備功能的常用指標。卵巢功能低下是由于雌激素水平下降，減少了對下丘腦、垂體的抑制，反饋性引起FSH的增高，但卵巢功能減退初期FSH增高不明顯，F(xiàn)SH對預(yù)測卵巢反應(yīng)的靈敏度較差。本研究中也證實了這一點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后AMH、AFC較術(shù)前均有明顯下降，而FSH差異不明顯。這間接反映了AMH和AFC評估卵巢功能的靈敏度更高，F(xiàn)SH有一定的滯后性。AFC能較為直觀地反映卵巢儲備功能，但受超聲醫(yī)生技術(shù)的限制，存在一定的主觀性；同時，較小的竇前卵泡在超聲圖像中難以觀測到。相對于AFC，AMH是反映卵巢儲備功能更靈敏的客觀指標，能反映生長的小卵泡池大??；同時也是評價卵巢功能的穩(wěn)定指標，不受月經(jīng)、口服避孕藥、促性腺激素釋放素的影響[5-6]，可以在月經(jīng)期任何時間進行檢測，如實反映原始卵泡的儲備情況，從而預(yù)測募集和生長卵泡的多少。

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何組織，以卵巢最為常見，是女性常見婦科疾病之一，約40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者為卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥，合并不孕者占40%～50%，且易復(fù)發(fā)[7]。子宮內(nèi)膜異位癥可能對盆腔、卵巢和子宮內(nèi)膜有影響，從而導(dǎo)致不孕。目前卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者主要采取宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，但手術(shù)是否會損傷正常卵巢組織，對卵巢儲備功能是否造成影響存在爭議[8-9]。多數(shù)學(xué)者認為卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢的損傷在所難免，只是程度不同；隨著時間的推移，卵巢功能逐漸恢復(fù)，但難以恢復(fù)到術(shù)前水平[10-11]。但很多患者的生育要求較為突出，因此對卵巢功能的保護尤為重要。Raffi等[12]研究表明，子宮內(nèi)膜異位囊腫本身就是降低長期生育力的原因之一，而腹腔鏡手術(shù)可能提高術(shù)后妊娠率。本研究主要觀察了因不孕而就診的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者，均予腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者卵巢功能情況制定合理的助孕計劃，結(jié)果無論是子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期還是Ⅳ期患者，半年內(nèi)均獲得了較高的妊娠率。由于腹腔鏡手術(shù)清除了盆腔內(nèi)異位病灶，同時對輸卵管進行了探查，必要時予以修復(fù)整形；而宮腔鏡檢查排除了子宮內(nèi)膜病變，同時進行輸卵管通液，對輸卵管通暢度進行評估，為術(shù)后助孕治療方案提供了指導(dǎo)。Brodin等[13]對892例不孕女性的前瞻性研究證實，AMH水平增高與活產(chǎn)率提高有關(guān)，即使對年齡和卵母細胞的數(shù)量進行調(diào)整后，這種關(guān)系仍然顯著。故認為AMH水平在一定程度上可能提示卵母細胞質(zhì)量的信息，從而預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠結(jié)局。李世杰等[14]對104例進行腹腔鏡手術(shù)的腹膜型與卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者進行比較，結(jié)果顯示術(shù)后3個月AMH水平較術(shù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組患者中妊娠組術(shù)前AMH水平明顯高于未妊娠組，間接說明AMH水平可以預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠結(jié)局。高歌等[15]對40例行腹腔鏡手術(shù)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、同期20例卵巢其他良性包塊和20例不孕患者的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對卵巢儲備功能有一定的不良影響，導(dǎo)致卵巢儲備功能降低，最終影響妊娠結(jié)局。本研究子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期患者術(shù)前、術(shù)后AMH水平及術(shù)后妊娠率與Ⅳ期患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；這提示AMH與妊娠率的關(guān)系不大，可能與樣本量太小有關(guān)，需要擴大樣本進一步研究。對于子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期患者，按診療常規(guī)需直接行試管嬰兒助孕，但本研究仍有部分患者期待妊娠中，卻獲得了可觀的妊娠率，間接說明術(shù)后卵巢功能會影響妊娠結(jié)局。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)會導(dǎo)致卵巢功能減退，治療時應(yīng)盡量保護卵巢組織。AMH和AFC是評估卵巢功能較為理想的預(yù)測指標，其中AMH更為靈敏。術(shù)后利用AMH評估卵巢功能并選擇合適的助孕方式，可獲得可觀的妊娠率。