魏瑋 李志國 諸科璇

隨著白內(nèi)障技術(shù)的發(fā)展和人工晶狀體的應(yīng)用，白內(nèi)障手術(shù)率逐年提高，給患者帶來了光明。但常規(guī)的單焦點人工晶狀體運用也帶來了相應(yīng)的視覺問題——只能單一的視遠(yuǎn)[1]。隨著生活水平的提高，患者對于術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也越來越高，在滿足看遠(yuǎn)的基礎(chǔ)上，希望能同時看近，從而達(dá)到脫鏡的目的[2]。為了達(dá)到視遠(yuǎn)視近功效，多焦點人工晶狀體應(yīng)運而生，例如Acrysof IQ Restor系列推出的+2.5D和+3D兩個型號，在保證遠(yuǎn)視力的同時，兼顧了中距離閱讀（60cm）和近距離閱讀（40cm）[3-4]，并且大量的研究表明雙眼聯(lián)合植入不同附加度數(shù)人工晶狀體給患者帶來了滿意的全程視覺質(zhì)量[5-6]。在實際工作中，大約20%～30%的白內(nèi)障患者存在＞1.25D角膜散光，而＞1.00D的散光會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量[7-8]，因此沒有矯正散光就會嚴(yán)重影響患者的術(shù)后視力及視覺質(zhì)量。隨著散光人工晶狀體的問世，解決了散光問題，為患者帶來了穩(wěn)定的視覺質(zhì)量[9]。目前國內(nèi)外關(guān)于雙眼聯(lián)合植入不同附加度數(shù)的散光多焦點人工晶狀體報道還比較少。本研究通過觀察散光多焦點人工晶狀體聯(lián)合植入的術(shù)后效果，為臨床醫(yī)生今后關(guān)于散光白內(nèi)障治療方案的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018年10月至2019年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的散光白內(nèi)障患者18例36眼，其中男9例18眼，女9例18眼；年齡55～77歲（70.0±6.9）歲；眼軸長度（22.87±1.03）mm；術(shù)前視力（LogMAR）0.51±0.04；平坦軸角膜曲率（K1）（43.99±2.15）D，陡峭軸角膜曲率（K2）（45.36±1.83）D，角膜散光（K2-K1）（1.37±0.49）D；隨訪時間 3.5～8（6.4±1.5）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)治療前已進(jìn)行患眼相關(guān)檢查并確診為雙眼老年性白內(nèi)障；（2）角膜地形圖檢查顯示存在0.75D以上規(guī)則角膜散光，且有脫鏡意愿[10]；（3）手術(shù)治療前患者均無外傷史及手術(shù)治療史；（4）所有患者均符合超聲乳化治療適應(yīng)證；（5）患眼無其他并發(fā)疾?。唬?）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署手術(shù)同意書及知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有免疫系統(tǒng)疾病者；（2）精神異常無法配合手術(shù)治療者；（3）伴有糖尿病者；（4）伴有眼底病變者；（5）伴有青光眼、晶狀體懸韌帶松弛、高度近視眼、瞳孔散大不充分等其他眼部相關(guān)疾病者。

1.2 方法 術(shù)前進(jìn)行角膜內(nèi)皮計數(shù)（意大利C.S.O.SRL，非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡PERSEUS）、眼軸測定（德國Zeiss IOL Master，Carl）、角膜地形圖測量（意大利 C.S.O.SRL，MODI2）、電腦驗光儀測量（日本 Topcon，RM-800）、眼底檢查（德國 Carl Zeiss，Cirrus HD-OCT）、對比敏感度檢查（美國VECTORVISION，CSV-1000對比敏感度測試儀）；測量結(jié)果運用Barrett Toric公式網(wǎng)上在線計算人工晶狀體度數(shù)和散光軸位。

在主視眼植入Acrysof IQ Restor Toric+2.5D（SV25TX）人工晶狀體，非主視眼植入Acrysof IQ Restor Toric+3D（SND1TX）人工晶狀體，雙眼手術(shù)間隔1周內(nèi)完成。

術(shù)前給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，術(shù)前患眼的眼壓控制低于21mmHg。0.9%氯化鈉溶液沖洗淚道及結(jié)膜囊，術(shù)前1h患者坐位在裂隙燈原瞳下做水平標(biāo)記（0°和180°），然后予復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳。愛爾凱因表面麻醉完成后應(yīng)用開瞼器將眼瞼撐開。顯微鏡下記號筆標(biāo)記人工晶狀體散光軸位，手術(shù)開始：150°行2.2mm透明角膜同軸切口，2:00位置行側(cè)切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.0～5.5mm，水分離后水分層，將晶狀體核分離開，超聲乳化攔截劈核，逐步吸除核塊，I/A灌吸皮質(zhì)，前房注入黏彈劑，將人工晶狀體置入囊袋內(nèi)，調(diào)位鉤調(diào)整位置至標(biāo)記軸位，清除黏彈劑，水密切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患眼滴妥布霉素地塞米松眼藥水，4 次/d，共 14d。

1.3 觀察指標(biāo) 至少隨訪3個月以上，測量最后一次隨訪時遠(yuǎn)距離（4m）視力、中距離（60cm）視力和近距離（40cm）視力；電腦驗光記錄殘余散光和等效球鏡度數(shù)；術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪無眩光和有眩光條件下各空間頻率（3c/d、6c/d、12c/d、18c/d）對比敏感度檢查測定，測試在暗室中進(jìn)行，采用熒光照明設(shè)備，測試距離為2.4m；散瞳裂隙燈下觀察人工晶狀體在囊袋內(nèi)位置以及軸位旋轉(zhuǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；術(shù)前角膜散光與術(shù)后實際矯正散光的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后遠(yuǎn)中近視力 術(shù)后最后一次隨訪遠(yuǎn)距離視力（LogMAR）為 0.05±0.04，中距離視力（LogMAR）為 0.10±0.00，近距離視力（LogMAR）為 0.06±0.04，遠(yuǎn)中近均能獲得良好的視力，結(jié)果用離焦曲線圖表示，見圖1。術(shù)后17例患者完全脫鏡，脫鏡率達(dá)94.4%；1例患者訴只有在看藥品說明書時需要放大鏡；總體上所有患者對于術(shù)后視力滿意度高。

2.2 電腦驗光結(jié)果 術(shù)后殘余散光為（0.29±0.17）D，明顯低于術(shù)前的（1.37±0.49）D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.899，P＜0.01）。等效球鏡接近正視（-0.33±0.16）D，見圖 2。

2.3 術(shù)前角膜散光與術(shù)后實際矯正散光的相關(guān)性分析 18例患者術(shù)后實際矯正散光（術(shù)前角膜散光-術(shù)后殘余散光）為（1.08±0.53）D。術(shù)前角膜散光與術(shù)后實際矯正散光呈正相關(guān)（r=0.937，P＜0.01），見圖 3。

圖1 18例散光白內(nèi)障患者最后一次隨訪離焦曲線圖

圖2 18例散光白內(nèi)障患者手術(shù)前后散光分布情況

圖3 18例患者術(shù)前角膜散光與術(shù)后實際矯正散光的散點圖

2.4 對比敏感度檢查結(jié)果 18例患者術(shù)后在無眩光及有眩光條件下對比敏感度檢查結(jié)果均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1～2。

2.5 人工晶狀體軸位旋轉(zhuǎn)情況 所有人工晶狀體位置居中，4 眼無旋轉(zhuǎn)，28 眼旋轉(zhuǎn)＜3°，4 眼旋轉(zhuǎn) 3°～5°，無一眼旋轉(zhuǎn)＞5°。

3 討論

本研究術(shù)后離焦曲線視力表明患者在近距離（40cm）、中距離（60cm）和遠(yuǎn)距離（4m）均獲得良好的視覺質(zhì)量，術(shù)后患者脫鏡率高，總體滿意度高，這與其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)雙眼植入不同附加度數(shù)的非散光多焦點人工晶狀體術(shù)后效果一致[11]，說明在衍射型人工晶狀體中附加散光功能，術(shù)后同樣能獲得滿意的視覺質(zhì)量，安全性和準(zhǔn)確性高。

表1 18例患者無眩光條件下手術(shù)前后對比敏感度結(jié)果比較

表2 18例患者眩光條件下手術(shù)前后對比敏感度比較

聯(lián)合植入同混搭植入一樣，是由衍射和（或）折射型多焦點人工晶狀體組合而成，研究者試圖從這兩種技術(shù)中獲得最佳搭配，從而得到更好的視覺質(zhì)量[12-13]。傳統(tǒng)意義上折射型多焦點人工晶狀體在中距離閱讀方面更有優(yōu)勢，因此，通常與非主視眼植入衍射多焦點人工晶狀體搭配來達(dá)到全程閱讀視力，研究表明這種混搭模式使患者的術(shù)后滿意度更高[14]。然而，與衍射多焦點人工晶狀體相比，折射型多焦點人工晶狀體的主要缺點是眩光、光暈發(fā)生率更高，這也是混搭或者聯(lián)合植入術(shù)后不滿意的主要原因[12]。同樣的，微單視設(shè)計也是在主視眼植入-0.25～0D連續(xù)視程多焦點人工晶狀體，非主視眼預(yù)留-0.50～0.75D近視，來增加近距離視力，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)一部分患者仍對視近效果不滿意，特別是近視患者對近距離要求更高，而微單視設(shè)計不能滿足其對視近的需求[15]。本研究采用不同附加度數(shù)的衍射型人工晶狀體聯(lián)合植入，在矯正散光的同時，達(dá)到全程視力的目的，術(shù)后患者總體對視力滿意度高，但是由于衍射原理，部分患者仍存在眩光、光暈等現(xiàn)象，而目前沒有一款人工晶狀體在矯正散光的同時，既能滿足全程視力需求，又沒有任何不良視覺現(xiàn)象的存在，因此散光多焦點人工晶狀體聯(lián)合植入不失為一個取長補短的好策略。

本研究術(shù)后驗光結(jié)果顯示雖然還有些殘余散光，但近乎接近于零，術(shù)后等效球鏡結(jié)果也接近正視，這些均表明植入散光多焦點人工晶狀體術(shù)后預(yù)測準(zhǔn)確性高，具有良好的可預(yù)測性。本研究在術(shù)前規(guī)劃計算殘余散光時基本選擇殘余順歸散光，必要時從逆歸翻轉(zhuǎn)到順歸散光，這是充分考慮到散光隨年齡變化的規(guī)律[16]，患者術(shù)后的殘余散光為順歸更符合發(fā)展規(guī)律，同時術(shù)后殘余順歸散光對患者視覺質(zhì)量影響不大，能提高脫鏡率，使患者術(shù)后滿意度高。

對比敏感度是用于評估患者在低、中、高空間頻域?qū)Ρ榷认乱曈X質(zhì)量的方法，和普通視力表相比，更能全面地反映功能性視力，可以更客觀、有效地反映視功能改變的一種檢查[17]，目前廣泛應(yīng)用于臨床。本研究術(shù)后無眩光和有眩光條件下對比敏感度檢查結(jié)果均明顯高于術(shù)前，表明散光多焦點人工晶狀體聯(lián)合植入術(shù)后視功能得到全面提升，顯著提高了視覺質(zhì)量，結(jié)果令人滿意。

散光人工晶狀體可有效矯正角膜散光，但旋轉(zhuǎn)可影響人工晶狀體對散光的矯正效力。研究表明人工晶狀體每旋轉(zhuǎn)1°，矯正效力下降3.3%，旋轉(zhuǎn)＞30°反而增加散光[18]，因此人工晶狀體在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對術(shù)后療效至關(guān)重要。本研究在術(shù)后至少3個月以上的隨訪中發(fā)現(xiàn)所有人工晶狀體在囊袋內(nèi)輕度旋轉(zhuǎn)，無一眼＞5°，人工晶狀體位置居中，觀察結(jié)果滿意，散光多焦點人工晶狀體穩(wěn)定性及安全性高。

綜上所述，散光多焦點人工晶狀體聯(lián)合植入具有可預(yù)測性，安全性、穩(wěn)定性、可靠性高，適合臨床醫(yī)師選擇應(yīng)用，值得臨床推廣。